ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DE LOS TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

                   Aunque ya he anunciado que en éste blog no abordaría aspectos de la Psiquiatría, por  lo que se refiere a la medicación, sí expondré aspectos que tienen que ver con la condición especial que tiene el paciente con conductas suicidas, que lo diferencia del resto de los pacientes.

                      Los requisitos para un tratamiento psiquiátrico, que pueda sostenerse en el tiempo, para que sea efectivo el tratamiento ambulatorio:

1)  “Establecer y mantener la ALIANZA TERAPÉUTICA”:

· La ideación y las conductas suicidas pueden explorarse y tratarse en el contexto de una relación de colaboración médico- paciente.

· con el objetivo final de reducir el riesgo                                                                                                                                                                            ..

·No es lo mismo tener la responsabilidad de atender al paciente, que tener la responsabilidad de la VIDA del paciente”.(1)

2) “Establecer la seguridad del paciente:

· Para los pacientes en ámbitos de tratamiento de urgencias u hospitalización, hay que tomar en consideración la posibilidad de realizar una observación individualizada o una monitorización continua (con un circuito cerrado de televisión sería ideal)

· Hasta que se pueda completar la valoración del riesgo de suicidio o cuando se estima que el paciente tiene un riesgo de suicidio elevado.

· Retirar los objetos potencialmente peligrosos de la habitación del paciente (si está hospitalizado, y poner en lugar seguro sus pertenencias).

· Considerar la posibilidad de revisar la posesión de objetos potencialmente peligrosos mediante registros a los pacientes o con detectores de metales”(1).

3)“Determinar el ámbito de tratamiento:

·   Realizar el tratamiento en el ámbito que sea menos restrictivo y que proporcione el máximo de seguridad y eficacia.

·  Tener en cuenta la estimación del riesgo de suicidio y la peligrosidad potencial para los demás.

·  Reevaluar el ámbito de tratamiento óptimo y la capacidad del paciente para beneficiarse de un nivel de atención distinto basándose en el curso del tratamiento”(1).

4) “ Desarrollar un plan de tratamiento:

·  Analizar los beneficios potenciales y los efectos secundarios de cada opción teniendo en cuenta la información sobre las preferencias del paciente.

·   Valorar la presencia de trastornos por consumo de sustancias.

·   Proporcionar un seguimiento más intensivo en las etapas iniciales de tratamiento para proporcionar apoyo e instaurar un tratamiento de forma rápida.

·   Revisar con los pacientes ambulatorios las directrices para abordar exacerbaciones de las tendencias suicidas u otros síntomas que puedan manifestarse entre una visita programada y la siguiente”.(1)

5) “Coordinar la asistencia y colaborar con otros profesionales:

-   Establecer claramente: 

                   + La definición de roles,                                                                                        + una comunicación habitual entre los miembros del equipo

              + un plan anticipado de gestión y tratamiento de la crisis.

-  Establecer una buena comunicación con otras personas que asistan al paciente, incluyendo otros médicos que le traten por enfermedades médicas generales u otras psiquiátricas o psicólogos que puedan administrarle terapia.

-  Establecer pautas de contacto para el caso de que se produzcan cambios clínicos importantes.

6) “Promover la adhesión al plan de tratamiento:

-    Establecer una relación positiva médico- paciente.

-    Crear una atmósfera en la que el paciente se sienta libre para discutir sobre los aspectos positivos y negativos del tratamiento(1)”(*)

7) “Reevaluar la seguridad y el riesgo de suicidio:

-   Debido a la naturaleza cambiante del suicida, repetir las evaluaciones a lo largo del tiempo para información sobre ámbitos y circunstancias.

-  Repetir las evaluaciones del suicida en ámbitos hospitalarios en las fases críticas del tratamiento (por ej., cambios en el nivel de privilegios, cambio repentino en el estado mental, y antes del alta).

-  Reevaluar la posibilidad e suicidio si cuando se entrevistó inicialmente al paciente éste estaba intoxicado por el alcohol u otras sustancias"(1).

8) “Controlar el estado psiquiátrico y la respuesta al tratamiento:

-  Durante las primeras fases del tratamiento es especialmente importante el seguimiento.

-   Debido a que algunos fármacos pueden tardar varias semanas en proporcionar resultados terapéuticos.

-  Puede darse un aumento en el riesgo de suicidio en las fases iniciales, justo cuando empiezan a remitir los síntomas depresivos pero no están aún totalmente resueltos.”(1)(**)

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:

(1(1) Basile, Héctor:“Prevención del suicidio en el adolescente”, Biblioteca Virtual de Psicopatología, 2010.

COMENTARIOS:

 (*)  En blogs anteriores comenté la necesidad de que la administración de la medicación esté supervisada por personal de salud del efector más próximo al domicilio, a los fines de verificar que se lo administre correctamente y no lo suspenda, por las consecuencias fatales que ello conlleva.

(**)  Es un grave riesgo el creer que porque un paciente empezó a tomar la medicación, ya podemos estar tranquilos de que no va a cometer un acto autolesivo; por el contrario, gracias a la medicación el paciente puede recuperar rápidamente la energía, pero aún persiste la ideación suicida, los motivos que lo llevaron a esa ideación no se han superado, y es justamente el momento de mayor riesgo, porque tiene la energía suficiente para realizar un acto contra sí mismo.

INDICADORES DE RIESGO SUICIDA EN LA GRAFOLOGÍA:

                 Aunque no es frecuente que los psicólogos dominemos el estudio grafológico, hay posibilidad de que otros profesionales que no son psicólogos puedan también conocer para prevenir, algunas señales de riesgo suicida, que puede ser de utilidad para, sumado a otros factores de riesgo, realizar una derivación oportuna.

              Pasemos a aclarar algunos aspectos más relevantes:

                “La  FIRMA, que representa siempre un  trozo de pasado, en la medida que va más y más a  la IZQUIERDA, para colocarse al borde izquierdo, domina la cohibición del autor, sea por desánimo, falta de esperanza, melancolía: es señal de aviso a la que hemos de prestar la debida atención.

“ Esta tendencia hacia la izquierda se manifiesta en aquellos intentos de suicidio que no proceden del afecto (actos de cortocircuito), sino que maduran paulatinamente en el individuo y que a menudo son muy premeditados.

“ El hombre es empujado más y más hacia el pasado, es una  regresión que puede manifestarse con tanta intensidad que el individuo retrocede más allá de su nacimiento en el vientre de la madre, que es una ecuación simbólica del sepulcro.

“Esto no quiere decir que la voluntad de no vivir se exprese únicamente por la tendencia a la izquierda, es preciso analizar todos los demás cambios del grafismo”

“La costumbre de firmar a la derecha, puede continuar aun que el individuo tenga ya la voluntad de su aniquilamiento.”(1)

          La rúbrica, gráficamente se cruza, una mayúscula que expresa sumisión (con prolongación a la derecha, debajo de la letra) con un trazo final ampliada a la izquierda.”(1)

              “Letras saltando por encima de la línea, síntomas de actos de cortocircuito, o en formas puestas a la izquierda o muchas mayúsculas iniciales rayadas”(1)

                “Además podemos ver en el resto:

                           -Escritura irregular, con inclinación fluctuante (muy impulsivo), además de trazos lanzados y cambio de altura.

                           - Caída de las letras (melancolía).

                           - Los trazos debajo de la línea, cuelgan (entregado a sus impulsos)

                           - Escritura apretada (introversión),

                         - No tiene espacio suficiente entre las palabras y las líneas (se deja guiar más por el impulso que por la inteligencia).

                 - Dirección de la línea: recta descendente, cayendo mucho (momento depresivo, enfermedad grave, la situación anterior a la muerte).”(1)

      “Una escritura de tipo Acerada (trazos finales que terminan en punta de aguja o de puñal); junto con un tipo de vivencia introversiva, presenta tendencias autodestructivas: combinadas con signos de inhibición, descenso y regresión (escritura contenida, apretada, suspendida, descendente, regresiva y ligera) produce las tendencias  masoquistas, que pueden ir del autoreproche a la autodestrucción, al suicidio”(2)

BIBLIOGRAFÍA:

 Extraído de mi Tesis de Licenciatura op. cit en entradas anteriores.

(1) PULVER, Max: “El símbolo en la escritura”, Victoriano Suarez, Madrid, 1953

(2) VELS, Augusto: Diccionario de Grafología”, Herder, Barcelona, 1983

INDICADORES DE RIESGO SUICIDA EN EL TEST DE RORSCHACH:

                En la entrada anterior hice mención a la CONTRAINDICACIÓN de realizar este test a personas en quienes podemos sospechar que estén atravesando un crisis con tendencia suicida, ya que podemos precipitar lo que tanto tememos.

              En el Test de Rorschach podemos observar características de peligro de suicidio, y por lo cual se deberá proceder en consecuencia, realizando una intervención de psicoterapia de emergencia; cuando se observan:

      “- Interpretación de sombras y claroscuro (disforia e impulsividad), respuestas claroscuro en zonas grises: (tendencia autodestructivas, produciendo ansiedad y depresión, si es con escaso control formal).

-      Carencia absoluta de K, FK, o k (kinestesias): falta de estabilidad

-      Carencia absoluta de C, CF, o FC (color), represión del afecto.

-      Tipo de vivencia coartado (0/0)

-      Eventualmente, Dbl (agresión)  K Hd (introyección de la agresión).

Además se observa:

-  G% disminuidas, porque la depresión provoca pobreza en la capacidad asociativa.

-    D% aumentada: también indicador de depresión.

-    Dd% aumentada: por al represión del contacto social y la gran agresividad anal.

-   Dd be (detalle pequeño en el borde externo), intento de huida de la situación conflictiva.

-   Dbl (puras): señal de agresividad rechazada, inhibida. Si aparecen en láminas de color, es signo de tendencias depresivas.

-   Do: persona deprimida, con angustia, inhibición del pensamiento por problemas emocionales, agresividad convertida en angustia por represión de estas tendencias.

-   F% disminuido: impulsividad, percepción de la realidad cargada de subjetividad, por desborde emocional.

-  F% extenso disminuido: mecanismo de defensa disminuido, o ningún control lógico, invasión de los impulsos.

-   Total de respuestas: menos de 20

-   Tiempo de reacción alargado: bradipsiquia.

-   H% disminuido: fallas en las relaciones sociales, pueden ser por el alto grado de Narcisismo.

-   Hd mayor a H: contacto social poco profundo, superficial.

-   Anatómicas aumentadas: hipocondría, preocupación narcisista.

-   Rx (esqueleto): tendencia depresiva.

- Animal aumentado: deprimidos, poca energía disponible, entonces dan respuestas aprendidas.

-   Vulgares aumentadas: da índice de la gravedad de la depresión.

-  Respuestas con contenido de muerte, miedo, noche, tristeza, sufrimiento, dolor, pena.

-  Selección entre las láminas feas: Lámina I (del medio ambiente inmediato), X (del medio ambiente en general), II  (de la culpabilidad sexual), IV (autoridad) y VII (de la imago materna). Por lo menos tres de las cinco, y con comentarios sombríos e incluso referentes a dejar de vivir.

-   Entre los FENÓMENOS ESPECIALES, podemos hallar:

    + Shock al rojo: angustia ante la agresión, si se da respuesta color a él, hay que pensar que la agresión está en vías de romper la represión.

     + Conciencia de interpretación aumentada: depresión.

     + Shock al gris: tránsito de la melancolía a la hipomanía

    + Descripciones: signo de agresión reprimida, si es del claroscuro: existe el peligro de “derrumbe depresivo”.

    + Negro y blanco como factor de color: estado de ánimo depresivo conciente.

-  Simbolismo espacial: respuestas en las partes inferiores: tendencia depresivas”.(1)

          Vuelvo a reiterar, que a pesar de que éste Test sea un gran predictor de la tendencia suicida, (ya que  estudios realizados encontraron una correlación entre indicadores de riesgo suicida y posterior acto o intento), otros especialistas en Psicodiagnóstico recomiendan utilizarlo con sumo cuidado, evitando administrarlo en forma ambulatorio, si se sospecha de que el paciente está cursando una crisis con tendencia suicida, ya que justamente, la movilización de engramas inconscientes (que se proyectan en las láminas), precipita la exteriorización  de  los impulsos, dando como resultado una posible actuación autolítica, poco tiempo después de la administración del test.

         Para pacientes en crisis, es recomendable la Grafología. (Tema que trataré en la próxima entrada).

              

BIBLIOGRAFIA:

(1)  FUCHS, Irene Carola: Tesis de Licenciatura: “Aproximaciones a una psicoterapia frente al peligro de suicidio”, UCA, Bs. As, 1991

PSICODIAGNÓSTICO: INDICADORES DE PELIGRO DE SUICIDIO

          “Ha habido muchos intentos de delinear un cuadro presuicida, pero ninguno ha sido exitoso. El acto suicida tiene los antecedentes más variados y puede presentarse en varios tipos diferentes de personalidad y en trastornos psíquicos completamente diferentes; parece imposible hablar de una estructura psíquica que haga prever un acto suicida”(1)

        “En el caso de adolescentes, se reconoció que en el período que precede inmediatamente al intento de suicidio, tienen reacciones depresivas o neuróticas, con signos de creciente tensión como inquietud, ansiedad, perturbaciones del sueño, comerse las uñas, creciente irritabilidad y exceso de sensibilidad, y síntomas somáticos. También mostraron un deterioro de la conducta social, como disconformismo en la escuela, el trabajo, ausentismo, descuido de la higiene y alcoholismo.”(2)

           “Ninguno de éstos síntomas es lo bastante específico como para ser de utilidad particular para la predicción de un intento de suicidio, pero no obstante ello, debe prestarse mayor atención a estos signos de inadaptación”.(2)

          “Además, debe recordarse que los síntomas de depresión en la adolescencia son diferentes a la de los adultos, (retardo psicomotor, insomnio, obsesión suicida y sensación de depresión, carencia de valor y apatía). El adolescente presenta “equivalentes depresivos”, cuyos principales síntomas son el hastío, la inquietud, la búsqueda constante de estimulación(*), la fatiga, la incapacidad de concentrarse(**), la hipocondría(3*), y la preocupación por el cuerpo(4*). La actuación (acting out) y la negación son comunes en los adolescentes, y a menudo escapan a sus problemas, literalmente, en un intento de evadirse de la horrible y devaluada imagen que tienen de sí mismo. La frenética actuación sexual que a menudo se observa en ellos, es con frecuencia un intento de escapar de una depresión subyacente.”(5*)(2)

       “Los sueños de catástrofes, caídas y autodestrucción son indicadores de un creciente riesgo de suicidio, particularmente elevado.”(6*)(2)

        “La intensidad del impulso suicida no depende sólo de la severidad de la depresión, sino también de la historia pasada del individuo. Se ha encontrado que es mayor la probabilidad de un acto suicida entre aquellos pacientes depresivos que presentaban en su historia un hogar deshecho en la infancia, que entre aquellos que habían crecido dentro de un marco familiar normal”.(2)

           En un Psicodiagnóstico, “en las técnicas en general, se observan los siguientes índices de peligro de suicidio:

-                  Desvitalización, objetos carentes de vida, deshumanización, estatuas, objetos que contienen muertos (ataúd, cementerios, etc.)

-                  Exigencias morales exageradas e inalcanzables.

-                  Autodesvalorización y dudas de la posibilidad de satisfacer al psicólogo (en la verbalización),

-                  Verbalización pobre, escueta, lenta, poco desarrollo de la fantasía.

-           Láminas de color, dan lugar a desbloqueo de la agresividad, con historias de homicidios, suicidios (frente al que puede asumir conductas moralistas, para mantener disociados estos aspectos de la personalidad).

-                  Ruinas, destrucción, temas automutilantes

-                  Pérdida de distancia frente a la lámina, predominio de la Identificación Proyectiva.

-                  Desintegración de la gestalt (figura humana)

-                  Destrucción, abandono, casa que se viene abajo, paredes rotas.

-               Los árboles parecen muertos, caídos, sombreados, sin frutos o caídos. Ramas débiles, agudas, hacia abajo.

-                  Líneas que quedan interrumpidas bruscamente.

-                  Objetos cortantes, o trazos agudos, peligrosos para la integridad del objeto.

-                  Figura descendentes.

-            Colores utilizados: Rojo (alta emotividad, aflicción, irritabilidad), violeta (introversión, escasa sociabilidad) y negro (depresión, tristeza, melancolía).

-                  Emplazamiento en la parte inferior invasión de los impulsos, impulsividad.

-                  Tamaño pequeño y presión inestable, por la falta de confianza en sí mismo.

-             Arquetipos más utilizados: trazos en forma de ángulo, flecha, triángulo (impulsividad, arrebato, irritabilidad, agresividad).”(2)

       Es necesario aclarar que, frente a la mínima sospecha de que el paciente tiene tendencia suicida, y en una consulta ambulatoria, está CONTRAINDICADO el administrar, en un Psicodiagnóstico, el Test de Rorschach, ya que a pesar de que muchos autores lo recomiendan por ser un “buen predictor”, existiendo una amplia correlación entre indicadores diagnósticos de tendencia suicida, y posterior acto o intento, en realidad ésta correlación se debe justamente a que por la movilización de engramas inconscientes ( que se proyectan en las láminas), se reactiva los impulsos dando como resultado una posible actuación autolítica posterior. Es por ello, que hay que estar sumamente atentos a los indicadores de introversión y autoagresividad que se observan durante la administración de éste tipo de Test, ya que puede ser un “disparador” de un acto suicida, obviamente si estaba previamente con tendencia suicida, y por ello es necesario indicar una intervención terapéutica de emergencia.(7*)

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

   (1) CAPLAN Y LEBOVICI: “Algunos datos epidemiológicos sobre los suicidios en la juventud”, en “Psicología Social de la Adolescencia”, Paidós, 1973

(    (2) FUCHS, Irene Carola: Tesis de Licenciatura: “Aproximaciones a una psicoterapia frente al peligro de suicidio”, UCA, Bs. As, 1991

 COMENTARIOS:

   (*) Esto lo puede llevar al consumo de sustancias, probando distintas variantes, y "cockteles", que pueden poner en riesgo su vida.

(**) Genera dificultades escolares, que retroalimentan la depresión por fallas en el rendimiento, y conflictos con los adultos, por el mismo motivo. En éstos casos, y habiendo descartado trastorno de déficit atencional (que ya debería haber tenido el síntoma en los primeros años de la escolaridad), el docente puede hacer la primer detección de que algo está pasando con ese joven, poder acercarse, establecer una vía de comunicación con él y con los adultos responsables, sería una medida de prevención.

(3*¨) Es acá donde juega un rol protagónico el médico que comprueba que detrás de las quejas somáticas no existe trastorno físico alguno, la derivación POR ESCRITO, para interconsulta con  profesionales de la salud mental, con seguimiento del paciente, son medidas preventivas de gran valor.

(4*) Aunque la preocupación por el cuerpo que se encuentra en pleno desarrollo y crecimiento acelerado, con grandes cambios en la imagen corporal, es algo propio de la adolescencia, la preocupación excesiva, descalificadora de su propio cuerpo,asociado con otros indicadores, puede ser un factor de riesgo  importante.

(5*) Y una búsqueda desesperada de buscar afecto y atención.

(6*) Recuerdo en una oportunidad, hace más 5 años atrás,  habiendo dedicado un día entero a una búsqueda por internet, de material actualizado sobre Prevención del Suicidio, y elaborando un power point para realizar las capacitaciones, esa misma noche haber soñado con una casa enorme pero destruida, (no era una pesadilla porque no había angustia), pero al despertar puede asociarlo al hecho del día anterior…Desde entonces, trato de no trabajar muchas horas continuas sobre la misma temática…

(7*) En el próximo blogg, abordaré la descripción completa de los indicadores de peligro de suicidio en el Test de Rorschach, para estar atentos y actuar con rapidez. También abordaré próximamente, los indicadores grafológicos, de gran valor diagnóstico. 

DIA MUNDIAL DE LA SALUD MENTAL

                              Cada año, el 10 de octubre, la Organización Mundial de la Salud se une a la celebración del Día Mundial de la Salud Mental. El día se celebra por iniciativa de la Federación Mundial de Salud Mental y la OMS apoya esta iniciativa a través de la sensibilización sobre temas de salud mental.

El tema del día en 2013 es "La salud mental y los adultos mayores".   

                             

                              Personalmente considero que sería más que importante trabajar la salud de los adultos mayores de manera "integral" como lo están llevando a cabo con los adolescentes, son etapas de la vida que requieren de una mirada más completa, y no fragmentada.. en realidad, todas las etapas de la vida deberían ser abordadas con una mirada interdisciplinaria. 

                               Sabemos que la tasa de suicidio en adultos mayores es significativa y está relacionado con aspectos de salud mental como la depresión profunda; pero vinculada al abandono que sufren por parte de la familia y la comunidad, por la falta de sentido de sus vidas, (en una sociedad consumista y donde prima la búsqueda de lo material por encima de los valores espirituales). Muchos ancianos no se suicidan de manera activa (no quedan en las estadísticas), sino pasivamente, dejando de cuidar de su salud, no tomando la medicación prescripta, dejando hasta de alimentarse...  

                                  Sería importante abordar la temática de la Salud Mental con una mirada más integral, donde los aspectos psicosociales y médicos, se entrecrucen y se intervenga desde una mirada comunitaria, allí donde no haya una familia que acompañe, debe haber una comunidad, que los contenga... Como sociedad, no miremos para otro lado...