PREVENCIÓN DEL SUICIDIO
CONSEJOS PARA MÉDICOS GENERALISTAS
Sabiendo que:
“El suicidio es un fenómeno complejo”…
Y:
“Debido a que es un problema grave de
Salud Pública, el suicidio requiere nuestra
atención, pero desgraciadamente su prevención y control no son tarea fácil. Investigaciones recientes indican
que la prevención del
suicidio, si bien es posible, comprende una serie de actividades que van desde
la provisión de las mejores condiciones posibles
para la educación de jóvenes y niños y el tratamiento eficaz de trastornos
mentales, hasta el control medioambiental de los factores de riesgo. La difusión apropiada de información y una campaña de sensibilización del problema son elementos esenciales
para el éxito de los programas de prevención.
En 1999, la OMS lanzó el programa SUPRE (SUICIDE PREVENTION-PREVENCIÓN DEL
SUICIDIO); una iniciativa
mundial para la prevención del suicidio.
La difusión apropiada de información y una campaña de sensibilización del problema son elementos esenciales
para el éxito de los programas de prevención profesionales de la salud, educadores,
organizaciones sociales, gobiernos, legisladores, comunicadores, oficiales de
la ley, familias y comunidades.
Sabemos que...
Una de
las peores cosas con las que un médico tiene que enfrentarse es el suicidio de un
paciente. Las reacciones más comunes de los médicos que han pasado por una situación así son incredulidad, pérdida de la confianza, enojo y vergüenza. El suicidio de un paciente puede
desencadenar sentimientos de insuficiencia, dudas sobre su propia competencia y
temor por su reputación. Además, los médicos confrontan la enorme dificultad de tratar con
la familia y los amigos del suicida.
Estos
instrumentos están
dirigidos principalmente a los médicos generalistas. Su objetivo es resaltar los
trastornos principales y otros factores asociados con el suicidio y proveer
información sobre la identificación y el manejo de pacientes suicidas
.
…“El
suicidio está entre las 10 causas mayores de muerte
en cada país, y una de las tres causas principales
de muerte en la franja de edad entre 15 y 35 años.”
“El
impacto psicológico y
social sobre la familia y la sociedad no es mensurable. En promedio, un
suicidio individual afecta íntimamente al menos otras seis personas. Si ocurre
en una institución
educativa o en el sitio de trabajo, tiene impacto sobre cientos de personas”.
EL SUICIDIO Y LOS TRASTORNOS MENTALES
Al
suicidio se lo entiende ahora como un trastorno multidimensional, el cual
resulta de una compleja interacción de factores biológicos, genéticos, psicológicos, sociológicos y ambientales. La investigación ha mostrado que entre 40% y 60% de las
personas que cometen suicidio han consultado a un médico en el mes anterior al suicidio; de éstos, son muchos más los que ha visto a un médico general que a un psiquiatra. En países donde los servicios de Salud Mental
no están bien desarrollados, la proporción de personas en crisis suicida que
consultan a un médico
general, tiende a ser mayor.
Identificar,
valorar y manejar a los pacientes suicidas es una tarea importante del médico, quien juega un papel crucial en la
prevención del suicidio.
Los
estudios para países
tanto en vía de desarrollo como desarrollados
revelan una prevalencia total de 80-100% de trastornos mentales en casos de
suicidio logrado. Se estima que el riesgo de suicidio en personas con
trastornos del humor (principalmente depresión) es 6-15%; con alcoholismo, 7-15%; y
con esquizofrenia, 4-10%.
No
obstante, una proporción importante de las personas que cometen suicidio,
muere sin haber consultado a un profesional en salud mental. Por lo tanto, el
mejoramiento en el descubrimiento, la remisión y el manejo de trastornos psiquiátricos en la atención primaria en salud es un paso
importante en la prevención del suicidio. Un hallazgo común en aquéllos que cometen suicidio es la
presencia de más de un
trastorno. Los trastornos comunes que ocurren al mismo tiempo son alcoholismo y
trastornos del humor (depresión), trastornos de la personalidad y otros trastornos
psiquiátricos.
Colaborar con el psiquiatra y
asegurarse que se
dé un
tratamiento adecuado y apropiado es una
función
crucial del médico.
Trastornos
del humor
Todos
los tipos de trastornos mentales pueden asociarse con el suicidio. Estos
incluyen trastornos afectivos bipolares, episodios depresivos, trastorno
depresivo recurrente y trastornos del humor persistentes (p.e.: ciclotimia y
distimia) las cuales forman las categorías F31- F34 en la ICE -10 (1). Por lo
tanto, el suicidio es un riesgo significativo en la depresión no reconocida y no tratada. La depresión tiene una alta prevalencia en la
población general y muchos no la reconocen como
una enfermedad. Se estima que 30% de los pacientes atendidos por un médico sufren depresión. Alrededor de 60% de los pacientes que
sí buscan tratamiento se contactan
inicialmente con un médico general. Trabajar con enfermedades físicas y trastornos psicológicos es un reto especial para el médico. En muchas instancias la depresión se enmascara y los pacientes sólo presentan enfermedad somática.
En los episodios depresivos típicos, el individuo usualmente sufre de:
• ánimo
depresivo (tristeza)
• pérdida
de interés y
capacidad de goce
• energía
disminuida (fatiga y actividad disminuida)
Los
signos comunes de depresión presentes son:
• Cansancio
• Tristeza
• Falta de concentración
• Ansiedad
• Irritabilidad
• Trastornos del sueño
• Dolor en diferentes partes del cuerpo
Estos síntomas
deberán
alertar al médico
sobre la presencia de depresión y
conducirlo a una valoración del
riesgo de suicidio. Las características
clínicas
específicas
asociadas con un riesgo aumentado de suicidio en la depresión son (2):
• Insomnio persistente
• Descuido consigo mismo
• Enfermedad severa (en especial depresión psicótica)
• Deterioro de la memoria
• Agitación
• Ataques de pánico
Los siguientes factores aumentan el
riesgo de suicidio en personas con depresión (J):
• Edad menor de 25 años en varones
• Fase temprana de la enfermedad
• Abuso del alcohol
• Fase depresiva de un trastorno
bipolar
• Estado mixto (maniaco-depresivo)
• Manía psicótica
La
depresión es un factor importante en el suicidio
entre los adolescentes y personas de edad, pero aquéllos con iniciación tardía de depresión están en mayor riesgo.
Los
recientes avances en el tratamiento de la depresión son muy relevantes para la prevención del suicidio en la atención primaria. Se encontró que la educación del médico general en identificar y tratar la
depresión redujo el suicidio en Suecia (4). Los
datos epidemiológicos
sugieren que los antidepresivos reducen el riesgo de suicidio entre los deprimidos.
La dosis terapéutica
completa de medicación deberá continuarse por varios meses. En personas de edad,
puede ser necesario continuar tratamiento por dos años después de la recuperación. Se ha encontrado que los pacientes
bajo terapia de mantenimiento con litio corren menor riesgo de suicidio (5).
Alcoholismo
El
alcoholismo (tanto el abuso del alcohol como la dependencia del mismo) es un
diagnóstico frecuente en aquéllos que han cometido suicidio,
particularmente jóvenes.
Existen explicaciones biológicas, psicológicas y sociales para la correlación entre suicidio y alcoholismo. Los factores específicos asociados con un riesgo aumentado
de suicidio entre los alcohólicos
son:
• Iniciación temprana del alcoholismo
• Largo historial de bebida
• Alto nivel de dependencia
• Humor depresivo
• Salud física deficiente
• Desempeño laboral pobre
• Antecedentes familiares de
alcoholismo
• Ruptura o pérdida reciente de una relación interpersonal importante.
Esquizofrenia
El suicidio es la
mayor causa individual de muerte prematura entre los esquizofrénicos. Los factores específicos
de riesgo de suicidio son (5):
• Varón joven
desempleado
• Recaídas
recurrentes
• Temor al deterioro, en especial en
aquéllos
con alta capacidad intelectual
• Síntomas
positivos de suspicacia e ilusiones falsas
• Síntomas
depresivos
El riesgo de suicidio es más alto en las siguientes épocas:
• Etapas tempranas de la enfermedad
• Recaída
temprana
• Recuperación temprana
El riesgo de
suicidio disminuye con una creciente duración de la enfermedad.
Trastornos
de la Personalidad
Estudios
recientes en personas jóvenes que cometieron suicidio han mostrado una alta
prevalencia (20-50%) de trastornos de la personalidad. Los trastornos de la personalidad
que están más frecuentemente asociados con el
suicidio son la personalidad limítrofe y la personalidad antisocial (/).
Los trastornos de personalidad histriónica y narcisista y ciertas tendencias
psicológicas
tales como la impulsividad y la agresión, están también
asociadas con el suicidio.
Trastornos de la
Ansiedad
Entre
los trastornos de la ansiedad, el trastorno del pánico ha sido más frecuentemente asociado con el
suicidio, seguido por el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Los trastornos somatomorfos y los
trastornos de la alimentación
(anorexia nerviosa y bulimia) están también asociados con el comportamiento
suicida.
EL SUICIDIO Y LOS TRASTORNOS FÍSICOS
El
riesgo de suicidio aumenta en las enfermedades físicas crónicas {8). Además, generalmente existe una tasa
aumentada de trastorno psiquiátrico, especialmente depresión, en
personas con enfermedad física.
La cronicidad, la inhabilidad y el pronóstico
negativo se correlacionan con el suicidio.
Enfermedades Neurológicas
La
epilepsia se ha asociado con un aumento en el suicidio. Este incremento se
atribuye al aumento en la impulsividad, la agresividad y la inhabilidad crónica asociadas con la epilepsia.
Las lesiones en la médula espinal y el cerebro también aumentan el riesgo de suicidio. Estudios recientes han mostrado que
después de un derrame -particularmente en
presencia de lesiones posteriores, las cuales causan mayor inhabilidad y
deterioro físico - 19% de los pacientes se deprimen
y presentan tendencias suicidas.
Neoplasmas
El riesgo de suicidio es más alto al momento del diagnóstico y en los primeros dos años de la enfermedad terminal, con un aumento
del riesgo en los casos de malignidad progresiva. El dolor es un factor que
contribuye significativamente al suicidio.
VIH/SIDA
La infección por VIH y el SIDA representan un
riesgo aumentado de suicidio en los jóvenes,
con altas tasas de suicidio. El riesgo es mayor al momento de la confirmación del diagnóstico y en las etapas tempranas de la
enfermedad. Los usuarios de drogas intravenosas están en mayor riesgo aún.
Otras
condiciones
Otras condiciones médicas crónicas
tales como enfermedades renales, hepáticas, óseas y articulares, cardiovasculares y
trastornos gastrointestinales están
implicadas en el suicidio. Las inhabilidades para moverse, ver u oír pueden precipitar el suicidio.
….
EL SUICIDIO Y LOS FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS
El
suicidio es un acto individual; ocurre en el contexto de una sociedad dada y
ciertos factores sociodemográficos se asocian con él.
Sexo
En la
mayoría de los países, más varones que mujeres cometen suicidio;
la proporción varón/mujer varía de acuerdo con el país. China es el único país en el cual los suicidios femeninos
sobrepasan en número a
los masculinos en áreas
rurales y son aproximadamente iguales a los suicidios masculinos en áreas urbanas.
(En la
Argentina la proporción es 25% mujeres y 75% varones, sin embargo, en la Prov.
de Entre Ríos, la proporción ha sido de 20% mujeres y 80% varones.)
Edad
Los
grupos con edades mayores (por encima de 65 años) y menores (15-30 años) sufren un aumento en el riesgo de
suicidio. Datos recientes sugieren un aumento en las tasas de suicidio en
varones de edad mediana.
Estado civil
Las
personas divorciadas, viudas o solteras presentan un aumento en el riesgo de
suicidio. El matrimonio parece ser un medio protector para los varones en términos del riesgo de suicidios, pero no
es significativo para las mujeres. La separación marital y el vivir solo aumentan el
riesgo de suicidio.
Ocupación
Ciertos
grupos ocupacionales tales como cirujanos veterinarios, farmaceutas, dentistas,
granjeros y practicantes de medicina están en mayor riesgo de suicidio. No existe
una explicación obvia
para este hallazgo, aunque el acceso a medios letales, la presión en el trabajo, el aislamiento social y
las dificultades económicas podrían ser las razones.
Desempleo
Existen
asociaciones relativamente fuertes entre las tasas de desempleo y las tasas de
suicidio, pero la naturaleza de estas asociaciones es compleja. Los efectos del
desempleo están
probablemente mediados por factores tales como la pobreza, las privaciones
sociales, las dificultades domésticas y la desesperanza. Por otro lado, es más probable que las personas con
trastornos mentales carezcan de empleo que las personas con buena salud mental.
A nivel de cualquier tasa se debe considerar la diferencia entre lo que
significa haber perdido el empleo recientemente y estar desempleado desde hace
tiempos: un mayor riesgo se asocia con el primero.
Residencia rural/urbana
En
algunos países los suicidios son más frecuentes en áreas urbanas, mientras en otros ocurren
con más frecuencia en áreas rurales.
Migración
La
migración - con sus problemas anexos de pobreza,
vivienda deficiente, falta de apoyo social y expectativas insatisfechas -
aumenta el riesgo de suicidio.
Otros
Ciertos
factores sociales, tales como la pronta disponibilidad de medios para cometer
suicidio y los acontecimientos estresantes juegan un papel significativo en el
aumento del riesgo de suicidio.
¿CÓMO IDENTIFICAR PACIENTES CON ALTO
RIESGO DE COMPORTAMIENTO SUICIDA?
Un número de factores individuales y sociodemográficos clínicamente útiles están asociados con el suicidio (9). Incluyen:
•
Trastornos psiquiátricos (generalmente depresión, alcoholismo y trastornos de
la personalidad);
•
Enfermedad física (enfermedad terminal, dolorosa o debilitante,
SIDA);
•
Intentos suicidas previos;
•
Historia familiar de suicidio, alcoholismo y/u otros trastornos psiquiátricos;
•
Estatus de divorcio, viudez o soltería;
•
Vivir solo (aislado socialmente);
•
Desempleo o retiro;
• Pérdida sensible en la infancia;
Si el paciente está bajo tratamiento psiquiátrico, el riesgo es más alto en:
• Aquéllos que han sido dados de alta del
hospital;
• Aquéllos que han cometido intentos de
suicidio previamente;
Adicionalmente, los acontecimientos estresantes recientes asociados
con un aumento en el riesgo de suicidio incluyen:
•
Separación
marital;
• Pérdida sensible;
•
Problemas familiares;
•
Cambio en el estatus ocupacional o financiero;
•
Rechazo por parte de una persona importante;
• Vergüenza o temor a ser encontrado culpable.
Existen
varías escalas para valorar el riesgo de
suicidio a través de
encuestas, pero son menos útiles que una buena entrevista clínica para identificar la persona que está en inminente riesgo de cometer
suicidio.
El médico puede verse enfrentado a una
variedad de condiciones y situaciones asociadas con comportamientos suicidas.
Un varón de edad, recientemente viudo, tratado
por depresión, que vive solo, con una historia de
intento de suicidio, y una dama joven con unos pocos rasguños en el antebrazo, a quien su novio
acaba de dejar, son dos ejemplos contrastantes. En realidad, la mayoría de los pacientes caen entre estos dos
extremos y pueden fluctuar de una categoría a otra.
Cuando
los médicos poseen un indicio razonable de que
el paciente podría ser
suicida, enfrentan el dilema de cómo proceder. Algunos médicos se sienten incómodos con estos pacientes. Es importante
para ellos tomar conciencia de ese sentimiento y buscar ayuda de colegas, y
posiblemente profesionales en salud mental, cuando se enfrentan a tales
pacientes. Es esencial no ignorar ni negar el riesgo.
Si el médico decide proceder, el primer paso y
el más inmediato es asignar mentalmente un
tiempo adecuado al paciente, aunque muchos otros puedan estar esperando fuera
del consultorio. Al mostrarse bien dispuesto a entender, el médico empieza a establecer una relación positiva con el paciente. Las
preguntas cerradas y directas al comienzo de la entrevista no son muy útiles. Comentarios como Te ves muy
alterado; cuéntame más al respecto" son útiles. Escuchar con empatía es de por sí
un gran paso para reducir el nivel de
desesperación del suicida.
Mitos
|
Realidad
|
Pacientes que
hablan sobre suicidio raramente cometen suicidio
|
Los pacientes que
cometen suicidio, usualmente han dado algún indicio o advertencia de antemano.
|
Preguntarle sobre
suicidio a un paciente, puede desencadenar actos suicidas.
|
Preguntar sobre
el suicidio puede con frecuencia reducir la ansiedad que rodea el
sentimiento; el paciente puede sentirse liberado y mejor comprendido.
|
¿Cómo preguntar?
No es fácil preguntar a los pacientes sobre sus
ideas suicidas. Es útil adentrarse en el tema gradualmente. Una
secuencia de preguntas útiles es:
1. ¿Se siente infeliz o desvalido?
2. ¿Se siente desesperado?
3. ¿Se siente incapaz de enfrentar cada día?
4. ¿Siente la vida como una carga?
5. ¿Siente que la vida no merece vivirse?
6. ¿Siente deseos de cometer suicidio?
¿Cuándo preguntar?
Es importante hacer
estas preguntas:
• Después que se ha establecido una empatía
• Cuando que el paciente se siente cómodo expresando sus sentimientos
• Cuando el paciente está en el proceso de expresar sentimientos
negativos
Preguntas
adicionales
El proceso no
termina con la confirmación de la presencia de ideas suicidas. Continúa con peguntas adicionales, encaminadas
a valorar la frecuencia y la severidad de la idea y la posibilidad de suicidio.
Es importante saber si el paciente ha hecho planes y posee los medios para
cometer suicidio. No obstante, si el paciente ha planeado un método y posee los medios (p.ej.:
píldoras), o si el medio propuesto está fácilmente a su alcance, el riesgo de
suicidio es más alto.
Es crucial que las preguntas no sean exigentes ni coercitivas, sino que se
planteen de manera cálida, mostrando la empata del médico hacia el paciente. Estas preguntas
podrían incluir:
• ¿Ha hecho planes para terminar con su
vida?
• ¿Cómo está planeando hacerlo?
• ¿Tiene en su poder [píldoras / armas /
otros medios]?
• ¿Ha considerado cuándo va a hacerlo?
Advertencia
•
Mejoría engañosa o falsa. Cuando un paciente agitado se calma súbitamente, puede haber tomado la decisión de cometer suicidio y por lo tanto se
siente tranquilo después de haberlo hecho.
•
Negativa. Los pacientes que tienen serias intenciones de matarse
pueden deliberadamente negar tales ideas.
MANEJO
DE PACIENTES SUICIDAS
Si un
paciente está perturbado emocionalmente, con
pensamientos suicidas vagos, la oportunidad de ventilar sus pensamientos y
sentimientos ante un médico que demuestre interés, puede ser suficiente. No obstante, la
oportunidad de un seguimiento posterior debe dejarse abierta, especialmente si
el paciente tiene un inadecuado apoyo social. Sin importar el problema, los
sentimientos de una persona suicida son usualmente una tríada de desamparo, desesperanza y
desespero. Los tres estados más comunes son:
- Ambivalencia. La mayoría de
los pacientes son ambivalentes hasta el puro final. Ésta es una batalla de vaivén entre el deseo de vivir y el de morir. Si
esta ambivalencia es usada por el médico para aumentar el deseo de vivir, el riesgo puede reducirse.
2.
Impulsividad. El
suicidio es un fenómeno
impulsivo y el impulso por su misma naturaleza es transitorio. Si se
proporciona apoyo al momento del impulso, la crisis puede disolverse.
3. Rigidez. Las personas suicidas son rígidas en su pensamiento, su humor y su
actuar y sus razonamientos sufren dicotomía en términos de uno u otro. Al explorar varias
posibles alternativas para tratar con el paciente suicida, el médico gentilmente hace que el paciente
tome conciencia de que existen otras opciones, así no sean ideales.
Obtención
de apoyo
El médico deberá evaluar los sistemas de apoyo
disponibles, identificar un pariente, amigo, conocido u otra persona que pueda
apoyar al paciente, y solicitar su ayuda.
Contratación
Entrar
en un contrato de wno suicidio" es una técnica útil en la prevención del suicidio. Otras personas cercanas
al paciente pueden incluirse al negociar el contrato. La negociación puede promover discusiones sobre
varios temas importantes. En la mayoría de los casos, los pacientes respetan
las promesas que hacen a su médico. La contratación es apropiada solo cuando los pacientes
tienen control sobre sus actos.
En
ausencia de un trastorno psiquiátrico severo o un intento de suicidio, el médico puede iniciar y disponer
tratamiento farmacológico, generalmente con antidepresivos, y terapia
psicológica (comportamiento cognitivo). La
mayoría de las personas se benefician al
continuar en contacto con el médico; este contacto deberá organizarse para satisfacer las
necesidades individuales.
Exceptuando
el caso de tratamiento de enfermedades subyacentes, pocas personas requieren
apoyo por más de dos o tres meses y este apoyo deberá centrarse en dar esperanza, estimular
la independencia y ayudar al paciente a aprender diferentes formas de enfrentar
los acontecimientos estresantes.
OMS, Ginebra 2000.
REFERENCIAS
1. WHO. Internacional Statisücal Classification of Diseases and Related Health
Problems, Tenth Revisión.
Vol. 1. Geneva
2. Angst J, Angst F, Stossen HM. Suicide
risk in patients with major depressive disorders. Journal
ofclinicalpsychiatry, 1999, 60, Suppl. 2: 57-62.
3. Simpson SG, Jamison KR. The risk of
suicide in patients with bipolar disorder. Journal of clinical psychiatry, 1999,
60, Suppl. 2: 53-56.
4. Rutz W, von Knorring L, Walinder J:
Long-term effects of an educational programme for general practitioners given
by the Swedish Committee for Prevention and Treatment of Depression. Acta
psychiatrica scandinavica, 1992, 85: 83-88.
5. Schou M. The effect of prophylactic
lithium treatment on mortality and suicidal behaviour. Journal of affective
disorders, 1998, 50: 253-259.
6. Gupta S, et al. Factors associated with
suicide attempts among patients with schizophrenia. Psychiatric services, 1998,10:
1353-1355.
7. Isometsa ET, et al. Suicide
among subjects with personality disorders. American Journal of psychiatry, 1996,153: 667-673.
8. González Seijo JC, et al. Poblaciones específicas de alto riesgo. [Population groups at high risk] In: Bobes García J et al., eds. Prevención de las conductas suicidas y
parasuicidas. [Prevention of
suicidal and parasuicidal behaviours.] Masson,
Barcelona, 1997, 69-77.
9. Gunnell D, Frankel S. Prevention of
suicide: aspirations and evidences. British medical'Journal, 1999, 308: 1227-1233.
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