TERAPIA DE IMPACTO MÚLTIPLE Y PSICOTERAPIA BREVE DE EMERGENCIA:

                En las internaciones de urgencia, puede ser muy útil la utilización de la “Terapia de Impacto Múltiple”,  que consiste en que un Psiquiatra, un Psicólogo y un asistente social trabajen de manera intensa, 6 -8 hs diarias durante 2- 3 días, tanto con el paciente como con los familiares, en todas las combinaciones posibles, que abarcan sesiones individuales y de grupo, en presencia de uno o más terapeutas. Estas reuniones maratónicas suscitan intensidad de concentración en la experiencia de grupo que se puede reunir sin otras interrupciones que las necesarias para dormir, durante dos o más días.”(1)

                   Originalmente este dispositivo se utiliza en  Terapia Familiar de tipo sistémica y comunicaciones, con un enfoque colaborativo, reflexivo, también puede realizarse la misma intensidad de intervención con otros enfoque teóricos y técnicos.

                Personalmente creo conveniente la Terapia Breve y de Emergencia, de Bellak y Small, con un enfoque psicoanalítico, y los aportes de la Logoterapia.

                El método psicoanalítico ortodoxo, está contraindicado en pacientes que presentan síntomas violentos  y peligrosos o en depresivos melancólicos. Tampoco es aplicable a personas, que al someterse a tratamiento, no lo hagan espontáneamente, sino dentro de la atención de un centro asistencial, en contra de su voluntad, como sería la mayoría de los pacientes que ingresan tras un intento suicida.

              “Freud señala que, “no se acudirá tampoco al psicoanálisis cuando se trate de la rápida supresión de fenómenos amenazadores como por ejemplo, anorexia histérica.”(2) El psicoanálisis está contraindicado en todos aquellos casos en que sea necesaria hacer desaparecer rápidamente el síntoma  (como sería en estos casos)”(1)

              “El paciente gravemente deprimido, incapaz de superar, de ejercer dominio sobre su situación, no es, mientras se encuentre en esas condiciones, candidato apropiado para el psicanálisis.”(3)  Esto sería importante aclarar, que muchos psicoanalistas trabajan muy bien la situación de crisis suicida, pero no en un enfoque psicoanalítico ortodoxo. 

             “No debemos olvidar la consideración psicodinámica para entender e interpretar las conductas del paciente y sus fantasías conscientes e inconscientes. Es uno de los requisitos de la práctica de la psicoterapia rápida el estar bien entrenado en la teoría psicodinámica.”(1)

            “La psicoterapia de Emergencia (Bellak) está indicado para situaciones de dolor emocional  agudo y desgarrador, para situaciones seriamente destructivas, en los casos de situaciones que activamente ponen en peligro la vida del paciente y de otras personas.”(3)

             “La psicoterapia de emergencia, como variante de las psicoterapia breve, comparte con ésta algunas características básicas. Se diferencia de los otros métodos en tres terrenos: metas, tiempo y métodos.”(1)

 “Metas: “Se limita al alivio del síntoma específico, es decir, su tendencia al suicidio, sus fantasías suicidas; pero no intenta reconstruir la personalidad, si bien, la intervención dinámica puede como efecto secundario, conducir a la reestructuración autónoma de dicha personalidad”(3).

             “Se intenta mejorar la situación psicodinámica lo suficientemente como para permitir a la persona que continúe funcionando, permitiendo a la “naturaleza” que continúe el proceso de curación, y en el caso en que esté indicado, aumentando la capacidad de autoapoyo del individuo, suficientemente para que se habilite para continuar una psicoterapia más extensiva.”

             “Los objetivos de la Psicoterapia de Emergencia en un paciente con tendencias suicidas son:

-    Elevar la autoestima,

-    La reversión de la agresión,

- Hacer comprender la ligazón de los rasgos dinámicos con las circunstancias precipitantes y con circunstancias genéticas más tempranas.

-  Ofrecimiento de apoyo por medio de la disponibilidad expresa del terapeuta en cualquier momento.

      Tiempo: El dolor y el peligro al que se expone el paciente requiere que la intervención sea inmediata con algún grado de alivio obtenido tan rápidamente cuanto sea posible, con gran frecuencia en las primeras sesiones terapéuticas.

      Método: “EL uso pleno de todas las armas disponibles constituye la clave del éxito técnico en materia de terapia breve, de emergencia y de crisis. Debe apoyarse en un sin número de intervenciones terapéuticas. La rapidez de aplicación es otro elemento esencial”…Se debe estar siempre dispuesto a adaptar el método de tratamiento a las necesidades del paciente y de la situación que se plantee. Buscando el tratamiento más adecuado para cada individuo. (3)

BIBLIOGRAFIA:

    (1) FUCHS, Irene Carola: Tesis de Licenciatura: “Aproximaciones a una psicoterapia frente al peligro de suicidio”, UCA, Bs. As,  1991

   (2) FREUD, Sigmund: “Sobre Psicoterapia”, en Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1972

     (3)  SMALL, L.: “Psicoterapias Breves”, Gramica, Barcelona, 1978

EL COMPORTAMIENTO SUICIDA:

“El comportamiento suicida abarca las siguientes manifestaciones:

1.- El deseo de morir: Representa la inconformidad e insatisfacción del sujeto con su modo de vivir en el momento presente y que puede manifestar en frases como: “la vida no merece la pena vivirla”, “lo que quisiera es morirme”, “para vivir de esta manera lo mejor es estar muerto” y otras expresiones similares.

2.- La representación suicida: constituida por imágenes mentales del suicidio del propio individuo, que también puede expresarse manifestando que se ha imaginado ahorcado o que se ha pensado ahorcado.

3.- Las ideas suicidas: Consisten en pensamientos de terminar con la propia existencia y que pueden adoptar las siguientes formas de presentación:

-Idea suicida sin un método específico, pues el sujeto tiene deseos de matarse pero al preguntarle cómo lo va a llevar a efecto, responde: “no sé cómo, pero lo voy a hacer”.

- Idea suicida con un método inespecífico o indeterminado: en la que el individuo expone sus deseos de matarse y al preguntarle cómo ha de hacerlo, usualmente responde: “De cualquier forma, ahorcándome, quemándome, pegándome un balazo”.

- Idea suicida con un método específico no planificado: en el cual el sujeto desea suicidarse, ha elegido un método determinado para llevarlo a cabo, pero aún no ha ideado cuándo lo va a ejecutar, en que preciso lugar, ni tampoco ha tenido en consideración las debidas precauciones que ha de tomar para no ser descubierto y cumplir con sus propósito de autodestruirse.

-El plan suicida o idea suicida planificada: en la que el individuo desea suicidarse, ha elegido un método habitualmente mortal, un lugar donde lo realizará, el momento oportuno para no ser descubierto, los motivos que sustentan dicha decisión que ha de realizar con el propósito de autodestruirse.

-El plan suicida o idea suicida planificada, en la que el individuo desea suicidarse, ha elegido un método habitualmente mortal, un lugar donde lo realizará, el momento oportuno para no ser descubierto, los motivos que sustentan dicha decisión que ha de realizar con el propósito de morir.

4.- La amenaza suicida. Consiste en la insinuación o afirmación verbal de las intenciones suicidas, expresado por lo general ante personas estrechamente vinculadas al sujeto y que harán lo posible por impedirlo. Debe considerarse como una petición de ayuda.

5.- El gesto suicida. Es el ademán de realizar un acto suicida. Mientras la amenaza es verbal, el gesto suicida incluye el acto, que por lo general no conlleva lesiones de relevancia para el sujeto, pero que hay que considerarlo muy seriamente.

6.-El intento suicida, también denominado, tentativa de suicidio, intento de autoeliminación, autolesión intencionada. Es aquel acto sin resultado de muerte en el cual un individuo deliberadamente se hace daño a sí mismo.

7.- El suicidio frustrado. Es aquel acto suicida que, de no mediar situaciones fortuitas, no esperadas, casuales hubiera terminado en la muerte.

8.- El suicido accidental. El realizado con un método del cual se desconocía su verdadero afecto o con un método conocido, pero que no se pensó que el desenlace fuera la muerte, no deseado por el sujeto al llevar a cabo el acto. También los casos en los que no se previeron las complicaciones posibles, como sucede en la población penal, que se autoagrede sin propósitos de morir, pero las complicaciones derivadas del acto le privan de la vida…

9.- Suicidio intencional. Es cualquier lesión autoinfligida deliberadamente realizada por el sujeto con el propósito de morir y cuyo resultado es la muerte. En la actualidad aún se debate si es necesario que el individuo desee morir o no, pues en éste último caso estaríamos ante un suicidio accidental, en el que no existen deseos de morir, aunque el resultado haya sido la muerte.(1)

     "De todos los componentes del comportamiento suicida, los más frecuentes son las ideas suicidas, los intentos de suicidio y el suicidio consumado, sea accidental o intencional."(1)

         "Las ideas suicidas son muy frecuentes en la adolescencia sin que ello constituya un peligro inminente para la vida, si no se planifica o se asocia a otros factores, llamados de riesgo, en cuyo caso adquieren carácter mórbido y pueden desembocar en la realización de un acto suicida."(1)

         "El intento de suicidio es muy común entre los adolescentes con predisposición para esta conducta y se considera que cada adolescente que comete suicidio, lo intentan cerca de trescientos."(1)

        Según las estadísticas, muchos pacientes que han intentado suicidarse, o aún los que consumaron el acto, han estado bajo tratamiento psicológico. Este fenómeno se debe a la no atención de los comportamientos suicidas, que se encuentran aún en la fase de “deseo” o “idea”, y esto puede deberse a que el paciente suele tener fuerte temor de tratar esos temas, se autocensura, por diferentes motivos desde la vergüenza, para evitar que lo estén vigilando por temor a que lleve a cabo el acto, temor a que lo consideren “loco” o simplemente por subestimarlo, ya que suelen descartarlo en tanto vean que pueden encontrar algún tipo de solución; pero que frente a un hecho desencadenante, precipitan la “decisión” si no tienen la suerte de poder trabajarlo en terapia en ese mismo momento. Esta situación puede ser prevenida, si en vistas a factores de riesgo y el diagnóstico, el terapeuta realiza unas preguntas dirigidas a (siempre dentro del vínculo terapéutico) verificar si existen deseos o ideas de tipo suicida, sabiendo que hablar del tema no lo precipita, sino por el contrario, es un momento en que puede generar la confianza de poder hablar por vez primera de este tipo de sentimientos autodestructivos.

         Además, en caso de encontrarse con deseos de morir, o ideas suicidas, es recomendable, brindarle al paciente, ya sea nuestro propio número de contacto y/o otros teléfonos de asistencia en emergencia, donde poder buscar ayuda profesional en el momento en que se encuentre en una situación de crisis. Suelen no utilizarlo, ni molestar al terapeuta, pero les sirve de reaseguro para poder esperar la siguiente consulta.

BIBLIOGRAFIA:

 (1) PEREZ BARRERO, Sergio Andrés: ¿ Cómo evitar el suicidio en adolescentes? Cap. 3 El comportamiento suicida. en web site :Psicología On line, 2007

                                                                                                 

MEDIDAS TERAPÉUTICAS EN PACIENTES CON TENDENCIA SUICIDA:

                   “Ante todo, debemos partir del hecho de que se trata de un caso de urgencia. La palabra “urgencia”, (del latín: urgentia), alude a la necesidad de una pronta ejecución, celeridad y rapidez. Estamos frente a una crisis que no puede esperar. El pictograma chino que significa “crisis” es u combinación de dos símbolos: “peligro” y “oportunidad”, es decir, puede aprovecharse el peligro como oportunidad para cambiar”(1)”(2). El problema radica en quedarse sin actuar, no sólo desaprovechando esa “oportunidad”, sino que además el peligro en estos casos es un peligro de muerte, por lo tanto, el daño que se teme, puede ser irreversible. Por otro lado, considerando la etapa de la adolescencia, también como una etapa de crisis, pero en éste caso, se debe “entender la noción de crisis como etapa de la vida por la que todo ser humano debe pasar”(3); uno de los problemas radica en que un intento suicida en un adolescente se ve influido por esta doble situación de crisis, que lo hace estar en una posición si podemos decirlo de mayor vulnerabilidad, y urgencia.

                     “Por lo general, las familias e individuos en crisis se encuentran estimulados para la movilización y el fortalecimiento de sus recursos con el fin de superar la crisis, son más receptivos para las intervenciones y tienden a ser más flexibles que en otras oportunidades.”(2) Por ello, y a pesar de ver que se trata de familias abandónicas, o que hasta el momento han dejado pasar los problemas sin actuar, puede ser ésta la única oportunidad para que “reaccionen” y asuman su responsabilidad sobre la vida de su hijo/a.

                     Además, “frente al hecho de estar la vida de la persona en peligro, es necesario proceder con todos los medios disponibles, desde todas las áreas, por lo cual debería trabajarse con un equipo de profesionales;” (2) sabemos sobradamente el valor del trabajo interdisciplinario, “psiquiatra, psicoterapeuta, asistente social, acompañante terapéutico y terapeutas familiares…(2) (noto con preocupación que no se utiliza la terapia familiar, como dispositivo terapéutico durante las internaciones en servicios de salud mental a nivel público, en  la Provincia de Entre Ríos, el abordaje de la familia es en general sólo con Asistentes Sociales, que en realidad es indispensable, pero no suficiente. Y esto no sólo para los casos que estamos tratando, sino también debería ser para todos, justamente es la garantía para la desmanicomialización.

                     Dentro del equipo interdisciplinario, “el psiquiatra evaluará la necesidad de hospitalización, es  recomendable en los casos de gravedad, pero no es una panacea contra el suicidio. “Cuando la internación se emplea como única fuerza curativa en sí misma, constituye una medida de eficacia dudosa… el cambio de ambiente suele ser útil cuando es acompañado con psicoterapia y siempre que el cambio de lugar signifique colocar al paciente en un entorno más favorable y benigno que el original. Los períodos breves de internación en hospitales de clínica general (como es obligatorio a partir de la nueva Ley de Salud Mental), pueden brindar protección para el paciente y condiciones de seguridad, que habilita al terapeuta para efectuar vigorosas interpretaciones, de todo lo cual se obtiene la catarsis y la restauración del Yo. El hecho de que en el hospital exista ayuda disponible las 24 hs. del día es en sí un elemento de apoyo esencial.” (2) Pero el personal deberá estar debidamente entrenado para éste tipo de pacientes, de alto riesgo, y no sólo por el bien del paciente, sino también por la salud mental de los trabajadores, especialmente el equipo de enfermería, que está más horas en contacto directo con el mismo paciente.

               “Es importante señalar que, “no debe dejarse medicamento alguno al alcance de la mano del paciente, cualquiera sea su naturaleza, porque si aquel está resuelto a suicidarse, aprovechará cualquier oportunidad para proporcionarse los productos que crea adecuarse para sus fines. A veces, extrema su astucia para disimular ante las circunstancias su idea de suicidio.(ver blogs anteriores). El peligro de intento de suicidio con medicamentos debe temerse, sobre todo, en el tratamiento ambulatorio. Por eso es recomendable confiar en un familiar del enfermo la conservación y administración regular de los preparados. Así puede evitarse al mismo tiempo, que el paciente interrumpa por su propia iniciativa la medicación y que aumente en consecuencia el peligro de suicidio”(4)(2)(*) Es importante considerar la posibilidad de que un agente sanitario o enfermero comunitario administre la medicación del paciente, ya sea comprometiéndolo al mismo para acudir a recibir la medicación en el Centro de Salud más próximo a su domicilio, si está en condiciones de hacerlo, y si no asiste o no está en condiciones, ser el propio agente de salud el que le lleva la medicación a su domicilio, esto garantiza la adecuada ingesta y continuidad del tratamiento, evitando sobredosis o automedicación inapropiada, u otro intento suicida.(*)

                   “El Asistente Social, evaluará la situación familiar, la capacidad de contención de estos. Ayudar al paciente una vez salido de la crisis, para la solución de aquellos problemas que fueron posibles desencadenantes, (problemas económico-laborales, familiares, marginación social, etc.) o factores de riesgo (abuso sexual infantil, violencia familiar, bulling, etc.)”(2) Cabe aclarar, lo visto en otro blog, sobre la necesidad de no asociar la resolución del problema como efecto del intento o acto suicida, para evitar el “aprendizaje”, de este método de supervivencia. El paciente tiene que saber que había otras formas de pedir esa ayuda que requería, y que pueden ayudarlo.

         “Los Acompañantes Terapéuticos tiene la función de:

-                   Contener la ansiedad, angustia y miedos del paciente,

-                   Favorecer el pasaje del hospital a la casa,

-                   Compartir el tiempo libre con el paciente, para evitarle la soledad y el aislamiento. (Sentimiento que estuvieron presentes previos al acto suicida).

-                   Darle un espacio para hablar de sus fantasías de muerte, sin ser interpretado, porque se trabaja a un nivel conciente.”(2)

          “El paciente debe saber que todo lo que haga o diga a su acompañante será transmitido al terapeuta. Los A.T. son intermediarios entre el paciente, el resto del equipo y la familia.”(2)

           “Tiene la función de sostén, contención y apuntalamiento yoico; a través de la presencia y la mirada.” (2) Por ello, el gran valor terapéutico de éste profesional, que lamentamos no están suficientemente valorado e incluido en el equipo interdisciplinario.

           “La tarea del A.T. debe ser supervisada fuera del equipo terapéutico y dentro del mismo. Además con el equipo se planificará las estrategias de abordaje, objetivos e instrumentar actividades acordes a cada paciente.”

         “Los terapeutas familiares deben integrar en las sesiones al paciente. Se trabajará con la familia especialmente en aquellos casos en que los problemas que precipitaron el intento de suicidio hayan surgido en la interacción del paciente con los miembros de su familia. Se fomentará, entonces, la discusión de grupo tendientes a lograr el insight y la resolución de los problemas conjuntos.”(2) También, en los casos de adolescentes, es conveniente realizar una intervención familiar, aunque no sea un problema familiar el descencadenante del intento, ya que en general la familia, sufre un stress importante frente a estos hechos, y suelen no poder comprender un fenómeno tan incomprensible, trabajar el intento de suicidio de uno de sus miembros, puede servirle al adolescente no sólo para tener una adecuada contención familiar, y compromiso en el seguimiento de un  tratamiento ambulatorio, sino que puede ser un efecto benéfico para todo el grupo familiar, de lo contrario, el “fantasma” del suicidio se instala en la familiar, y el temor de que se repita, o el temor a la imitación en otro miembro, hace que no puedan continuar con sus vidas de manera natural. Por otro lado, “el equipo de salud debe ofrecer apoyo emocional a los familiares /cuidadores …Estar al cuidado de una persona con riesgo de autolesión genera tensión psíquica.”(3)

              “También es aconsejable hacer terapia familiar para contención de los familiares de un suicida, para favorecer la elaboración del duelo, trabajar la incapacidad del grupo  por percibir a tiempo los pedidos de ayuda y las señales que anunciaban su intención de suicidarse, elaborar el sentimiento de culpa que en general dejan entre sus familiares. Evitar posibles identificaciones con el muerto; porque aunque condenen la actitud del que se suicidó, pueden tomarlo como modelo de solución posible en caso de presentarse ulteriormente una situación de crisis. Hay casos en que uno de los miembros se suicida aún años después de ocurrido el suicidio anterior dentro de la misma familia.”(2)

BIBLIOGRAFÍA:

(1)YALOM, I.: “Psicoterapia existencial”, Barcelona, Herder, 1984.

(2) FUCHS, Irene C.: “Tesis de Licenciatura: Aproximaciones de una Psicoterapia frente al peligro de suicidio”, UCA, Bs.As., 1991.

(3) Ministerio de Salud de la Presidencia de la Nación, Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones: “Lineamientos para la atención del Intento de Suicidio en adolescentes”, 2011

(4) GEIGY: “El cuadro de la depresión”, Geigy Argentina. 

COMENTARIOS Y CASOS CLÍNICOS:

            La interrupción de la medicación en pacientes con trastornos de la personalidad graves, es un peligro que debe evitarse, hubo un caso en que a pesar de advertirle a la madre sobre la necesidad de que no suspenda la medicación, la paciente no sólo dejo de concurrir a la psicóloga, sino también suspendió la medicación, con la autorización de la madre, quien después de fallecida la joven, (tras estar internada en terapia intensiva, por los daños en el sistema, por haber tragado agua contaminada, del río en el que se arrojó  delante de su novio,  y no se dejaba rescatar por los prefectos), comentó que le había prometido no hacer más “locuras”, pero que no quería seguir con la medicación. Es sabido, para los que trabajamos en salud mental, que aún bien intencionadas, esas promesas son incumplibles por parte de personalidades tan afectadas, (era una joven que se encontraba aislada del entorno social, dejó la escuela, se vestía como “emo”, y después de fallecida, nos enteramos que su habitación también estaba toda pintada de negro!). Una visita de un agente sanitario o enfermera comunitaria, que pudiera haber insistido en continuar la medicación sin dejarse convencer, o ante un rechazo evidente, realizar una intervención desde psicología, buscar cambiar el tipo de administración a un inyectable, etc.. El haber 

MANEJO DE LA PERSONA CON RIESGO SUICIDA:

               Existen diferentes  variantes en la forma de manejar la situación frente a una persona con riesgo suicida, según la forma y lugar en el que se presente, por ejemplo:

             “Lo primero que se debe hacer cuando una persona nos confía sus ideas suicidas, es TOMARLO EN SERIO, dándole la importancia requerida a la situación, pues muchos cometen el grave error de considerar a quienes intentan el suicidio como chantajistas, manipuladores, que se están haciendo los locos, que eso es un teatro o un alarde. Si piensan así, no podrán nunca comprender ni ayudar a un presunto suicida”.(1)

        “Un segundo paso en este manejo es tratar de comprender al sujeto, los motivos que tuvo para intentar contra su vida, y para lograrlo, es importantísimo escuchar con real interés lo que él dice, detenidamente, con atención, así se facilita la liberación de emociones y sentimientos lo cual cumple una función catártica, vomitiva, con el consiguiente alivio, aunque sea momentáneo, pero alivia al fin. Todo lo anterior favorecerá la relación con él y la ayuda que se desea brindar”.(1)