Continuando
con lo trabajando en la entrada anterior, sabemos que la abreacción, (que dijimos
debía tener la característica de ser a partir de una “catarsis mediata”), “sola
no basta; es necesario llegar al INSIGHT o comprensión de lo que le está
pasando, qué está buscando a través del suicidio.”(1)
“El
Insight es el establecimiento de relaciones entre fenómenos psicológicos,
relaciones hasta entonces ignoradas. Insight sobre la naturaleza y causa de sus
temores y preocupaciones, sobre sus impulsos y sus defensas contra ellos, sobre
sus motivaciones preconscientes e inconscientes.”(1)
“El
efecto observable del Insight es que se efectúa un ajuste dinámico de la
personalidad que da por resuelto un Yo más fuerte y efectivo. Pero debe usarse
prudentemente.”(1)
“El
insight se logra por medio de señalamientos e interpretaciones”(1)
“Las interpretaciones son las
deducciones del sentido latente existente en las manifestaciones verbales y del
comportamiento del sujeto. La interpretación saca a luz las modalidades del
conflicto defensivo y apunta, en último término al deseo que se formula en toda
producción del inconsciente. En
la cura, son las comunicaciones hechas al sujeto con miras a hacerle accesible
este sentido latente.”(2)
“La interpretación puede hacerse como
pregunta, como una sugestión, como una afirmación tentativa. Y cuando los
fenómenos a relacionar son consciente o están en el umbral de la conciencia. No
en pocas oportunidades una interpretación fuera de tiempo, lo único que
consigue es el alejamiento del paciente y la pérdida de la posibilidad de
ayuda, por lo tanto, no debe forzarse una interpretación. Además, en éste tipo
de terapias breves, en que el lazo emocional con el paciente no llega a ser
suficientemente fuerte (por el corto tiempo de conocimiento y por no fomentar
lo transferencial), no pueden realizarse interpretaciones que choquen con
resistencias serias, porque puede provocar efectos desastrosos.”(1)
“Se busca una comprensión
causal y otra final. En la comprensión causal, se trata de establecer una relación
de causa a efecto, entre un fenómeno que existe en el pasado y el que se halla
en el presente. Y la causa final, busca la dirección hacia el futuro, el para
qué.”(1)
“En las interpretaciones debe haber economía
en la presentación: son mucho más efectivas las frases cortas directas y
precisas que las alusiones literarias llenos de palabrería. El empleo de un
lenguaje vívido impresiona mucho más al paciente por lo cual puede recordar
mejor lo que se le dijo y por lo tanto, lo dicho puede servir posteriormente de
ejemplo y guía. El uso de anécdotas, parábolas resulta efectivo.”(1)
Utilizar la ironía, las metáforas, las
palabras del paciente, devolviéndolos desde otro lugar, siempre que sea en el
momento oportuno, puede ser más efectivo que una explicación teórica.*
En
una terapia breve deben limitarse la cantidad de interpretaciones y
focalizarlas al tema central en cuestión. “Se van haciendo interpretaciones –
guiadas fundamentalmente por los sentimientos contratransferenciales- se va
“entrando” por la vía en que el paciente ofrece una menor resistencia. A
posteriori, el terapeuta desechará todas las interpretaciones posibles que se
refieren a material apartado del foco. Así, el terapeuta, está llamando, con cada
interpretación, la atención del paciente sobre sus síntomas”(3)*2
“Es importante
realizar una labor de insight con el problema de la agresión. Esto debe
hacerse de una manera cautelosa y a la vez completa. Es en extremo importante
desenterrar cualquier fantasía de suicidio existente para saber a quién van
dirigidas las fantasías, ya sea conscientes o inconscientes. Donde haya una
fantasía consciente debe ser analizado. Si no hay fantasía consciente, el
terapeuta debe descubrir hacia quién va dirigida la agresión y esos
sentimientos tienen que ser sacados vigorosamente a la luz. El concepto de
“auto-daño para dañar a otro” se debe ilustrar al paciente de una manera
dramática”(4)
“Los señalamientos
son formas de esclarecimiento que tienden fundamentalmente a mostrar al
paciente hechos o relaciones entre hechos que habrían pasado inadvertidos para
él. Son generalmente, el fruto del hallazgo, por parte del terapeuta, de las
contradicciones que aparecen durante el relato o por la conducta gestual del
paciente. Suelen llamar la atención por oponerse a la lógica que le venían
suministrando hasta ese momento los datos obtenidos.”(1)
“El señalamiento suele ser una formulación
que intriga al paciente y lo invita a reflexionar en torno a las motivaciones
de dicha conducta o hecho, lo cual deja un signo de interrogación que
generalmente promueve la necesidad de recibir una interpretación como ayuda
para salir del desconocimiento. Vemos así como el señalamiento puede ser un
buen camino preparatorio para ayudar al paciente a “extrañar”, a asombrarse por
su conducta y a pensar con interés en torno a la misma, permitiéndole recibir
la interpretación en un momento en que ella está garantizada por la necesidad
que de la misma tiene el paciente.”(5)
“Los señalamientos son habituales en la
intervención del psicoterapeuta. El lenguaje en que son formuladas es el
lenguaje directo, o sea aquel que utiliza el sentido común, que suministran los
conceptos vulgares de la vida cotidiana, para hablar sobre cosas, hechos o
relaciones entre los mismos.”(5)
“Una síntesis
y combinación de los procedimientos anteriores daría como resultado la
“translaboración” o elaboración. Los distintos métodos son instrumentos
para trabajar el problema, remodelar las vivencias, provocar experiencias
nuevas que cambian la situación fundamental.”(1)
“Si bien la relación emocional sólo, o la
catarsis como tal, o la comprensión aislada pueden obtener resultados
psicoterapéuticos, estos resultados son generalmente parciales e incompletos.
Es cuando los tres métodos indicados se usan en conjunto, en la
translaboración, cuando realmente rinden toda su eficacia modificadora”.(5)
“La elaboración psíquica consiste en una
transformación de la cantidad de energía, que permite controlarla, derivándola
o ligándola”(6).
“La elaboración
permite el paso del rechazo a la aceptación puramente intelectual a una
convicción basada en la experiencia vívida de las pulsiones reprimidas.” (1)
“Por medio del
trabajo elaborativo, el paciente integra una interpretación y supera las
resistencias que ésta suscita. Se trataría de una especie de trabajo psíquico
que permite al Sujeto aceptar ciertos elementos reprimidos y liberarse del
dominio de los mecanismos repetitivos.”(6)
“Desde el punto
de vista técnico, el trabajo elaborativo resulta favorecido por
interpretaciones del analista consistentes especialmente en mostrar cómo las
significaciones de que se trata se vuelven a encontrar en distintos contextos”,
(6)
“La práctica
de la psicoterapia rápida exige en especial que el terapeuta opere partiendo de
un conjunto de hechos firmemente asentados y de hipótesis bien fundamentados.
“El terapeuta tiene que estar penetrantemente alerta para percibir cada
comunicación significativa…tiene que decidir sobre cuál es la intervención más fructífera, que tiene
que cotejar con su avalúo de las fuerzas, circunstancias de la vida real del
paciente y condiciones del Yo del paciente. En la psicoterapia rápida el
terapeuta no tiene tiempo para esperar a que se desarrolle el insight, tiene
que crearlo. No tiene tiempo para esperar la elaboración, tiene que estimularlo.
Y cuando estos aspectos básicos del proceso terapéutico no se presentan tienen
que inventar alternativas.”(4)*3
“Sin embargo, jamás se debe atacar
las defensas importantes del paciente, se debe dar apoyo narcisista a aquellas
defensas que se combinan con gratificaciones congruentes respecto de la
adaptación, mientras se desalientan, sin atacar, aquellas otras defensas que
fomentan la inadaptación.”(1)
El terapeuta “deberá ser cauteloso y flexible, responder de inmediato a
los efectos de sus intervenciones, sentir y saber cuándo modificar, reforzar o
debilitar. Tendrá que mantenerse atento a los pequeños detalles, sin perder de
vista el panorama general de la vida de la persona que tiene ante sí”.(7)
“Dentro del
marco de ésta flexibilidad, una de las alternativas es asesorar al sujeto,
proponiéndole líneas de acción, en forma directa y sin disimulos. En un
contexto de mando, también se lo podría considerar autoritario. El paciente
actuador puede requerir que el terapeuta le exprese lisa y llanamente cuál es
la acción que espera de él, y , en algunos casos, la adhesión compulsiva a este
tipo de recomendaciones puede resultar un concomitante necesario de la
disposición del terapeuta para seguir asumiendo la responsabilidad terapéutica”(.1)
“Otro medio
es organizarle un horario diario de actividades, para realizar en forma
estricta. El fin consiste en mantenerlos ocupados, en impedir que se entreguen
a la meditación obsesiva acerca de su condición desgraciada o sobre técnicas
para suicidarse. También pueden ser actividades que faciliten la descarga de la
agresión.”(1)
“Se debe
luchar con el paciente para que mantenga en el terreno psíquico todos los
impulsos autodestructivos o heteroagresivos que quisiera derivar hacia la
motilidad. La descarga de la agresión debe ser a través de actividades
socialmente aceptadas como deportes. Para algunos basta la agresión simbólica,
como en el ajedrez; mientras que otros necesitan expresiones más concretas,
como el tumbar bolos en el boliche o pegarle a un saco de arena.”(1)
“Lograr la transformación de las
pulsiones agresivas, por el mecanismo de sublimación, en actividades y
actitudes creativas, interior y exteriormente constructivas puede considerarse
uno de los fines de la Psicoterapia de Emergencia”.( 1)
“Se debe prestar especial atención
a la recuperación de la autoestima, en pacientes con tendencia suicida.
Bellak y Small, aconsejan “señalar a los individuos los rasgos positivos de la
vida, demostrarles que han logrado algunas cosas, que soportaron las
dificultades y que han asumido una actitud especialmente sensata al buscar
asistencia para superar los problemas. El terapeuta observará y transmitirá al
paciente las fuerzas positivas que aprecien en las historias personales de
éste, cosa que al mismo tiempo suscita la expresión afectiva del sujeto”.
“La
autoestima se eleva mediante el insight, así como el apoyo, el asesoramiento y
la presencia del terapeuta; porque contrarresta el sentimiento de desamparo”.
BIBLIOGRAFIA:
(1) FUCHS, Irene Carola: Tesis de Licenciatura: “Aproximaciones
a una psicoterapia frente al peligro de suicidio”, UCA, Bs. As, 1991
(2) LAPLANGE Y PONTALIS: “Diccionario de Psicoanálisis”,
Ed. Labor, Barcelona, 1983.
(3) KESSELMAN, Herman: “Psicoterapia breve”, Ed.
Fundamentos, Madrid, 1977
(4) BELLAK Y SMALL: “Psicoterapia Breve y de Emergencia”,
Ed. Pax, México, 1980
(5) SEGUIN, Alberto: “Bases de la psicoterapia”, Ed.
El Ateneo, Bs. As. , 1954
(6) LAPLANGE Y PONTALIS: “Diccionario de Psicoanálisis”,
Ed. Labor, Barcelona, 1983
(7) SMALL, L: “Psicoterapias Breves”, Gramica,
Barcelona, 1978
COMENTARIO DE CASOS:
*Se trata de un paciente (ya nombrado en anteriores entradas) que pendiendo de una soga en la viga
del techo de su habitación, y fuera rescatado por su padre; durante la entrevista que tuve con él en su
casa, minutos más tarde, después de hablar largo rato, y asegurar que no lo iba
a hacer más, porque se dio cuenta lo importante que era él para su padre, etc.
Y tras relatarme una serie de infortunios y
“que todo le sale mal” (trabajo, alquilar una casa, su nueva pareja que
le impedía ver a sus hijos como uno de los “motivos” que lo llevaron a “decidir”
quitarse la vida ),le hago dos señalamientos:
- justamente
quitándose la vida era la forma de que definitivamente nunca más iba a poder
ver a sus hijos, (luego expuse las consecuencias negativas que su suicidio
produciría en sus hijos, quienes se sentirían abandonados por su padre, de una
manera definitiva). -
--- -
(empleando la técnica de la logoterapia: intención paradojal), reforcé
el hecho de que era evidente que todo lo salía mal, e irónicamente le hice ver
que hasta el querer matarse le salió mal! y a partir de esa obviedad, trabajé
el hecho de que no siempre lo que parece que salió “mal” es tan así, a veces,
como en éste caso, era lo mejor que le había pasado. Y luego, le hice
reflexionar sobre las cosas que no había llegado a intentar para solucionar el
problema, por ejemplo hacer valer su derecho como padre de poder ver a sus
hijos.
A pesar de invitarlo a que asiste asista al Centro de Salud
para continuar trabajando estos temas en el consultorio, no se presentó, pero
pude averiguar por la hermana, que el muchacho se siente mejor que antes, que
ha cambiado, se volvió más cuidadoso con respecto al manejo de la moto, y comenzó
a solucionar sus cosas de otra manera, más efectiva.
Este caso es uno de los que demuestra la efectividad de una
intervención de emergencia, dentro de las primeras horas. Es por ello que haga
ésta reflexión: tenemos médicos de guardia, para la emergencia de un trauma
físico, como un accidente de tránsito, debemos considerar como necesario también
el contar con una guardia en psicología y psiquiatría en todos los hospitales,
aunque sea guardia pasiva (ya que de alguna manera la contención inicial
psicológica puede y de hecho lo realizan los enfermeros, pero ellos no deben ni
pueden hacerse cargo de lo psicoterapéutico), para los traumas como un intento
suicida, un abuso, y por qué no se lo asiste al accidentado también desde lo
psicológico, sobre todo tratándose de niños y adolescentes. Más aún viendo la
alta tasa de accidentología vial causada por conductas de alto riesgo,
compatibles con el concepto de “parasuicidio”.
*2 Una colega, me consulta sobre un caso, se trataba de una
joven, por un “duelo complicado”, duelo por el suicidio de la madre, con alto
riesgo de imitación, ya que refiere el temor de “seguirla”, con gran
sentimiento de culpa por haber estado distanciada de ella esos últimos días,
por haber “preferido” irse con el padre (separado de la madre), y la colega
refiere haber “escuchado” que había una gran dependencia con respecto a no
tomar decisiones sin consultar permanentemente a los demás, con mucha
inseguridad, y lo primero que trabaja es esto! No recuerdo con detalle el caso,
pero tuve que hacerle un señalamiento de que ahí era el momento para preguntarle
si había pensado quitarse la vida, y que ella pudiera tener un espacio
habilitado para hablar de sus temores, de su duelo, no era el momento de irse
de tema, aunque era algo que seguramente más adelante, en otro dispositivo
terapéutico, debería trabajarse, no era la urgencia! Por el contrario, era
desviar la atención, que tiene que ver más con la dificultad del terapeuta de
hablar del tema de la muerte, y efectivamente, el tabú y el mito de que hablar
del tema del suicidio, le daría ideas, fue lo que hizo que la terapeuta no se
anime a trabajarlo sino que hizo que desviara su mirada. Aunque la paciente
retornó a la siguiente sesión, se desaprovecharon momentos valiosos.
*3 Para obtener más información del paciente, y tener una
guía de la línea que se debe continuar profundizando, es importante la mirada y
observación atenta de los metalenguajes y de lo neurolingüístico, todo ello
contribuye con lo que dice el paciente, sin palabras, pero que nos sirve para
saber si hemos acertado o no en los señalamientos e interpretaciones. Hay
excepciones en los que el paciente se halla en un cuadro de tipo “catatónico”,
inducido o no por la medicación, donde predomina el mutismo junto con la falta
total de expresión facial, la mirada perdida, y sin reacción a ningún tipo de
estímulo; en esos casos, y sin perder de vista la posibilidad de un mínimo
cambio, casi imperceptible (de ser posible se recomendaría realizar un video de
la entrevista para reproducirlo luego), se debería transmitir a título de
tentativa, diferentes líneas de interpretación posible, con los datos que
tenemos del paciente, y lo que desde nuestra experiencia y conocimiento
teórico, nos permite relacionar o inferir.
Ya en entradas anteriores expuse el caso de una paciente con
estas características, y al día siguiente pudo hacer referencia a una de las
frases dichas por mí y con el cual pudo realizar un cambio de posición frente
al intento suicida.