MEDIDAS INICIALES DE CUIDADO DURANTE LA INTERNACIÓN:

            Los pacientes que acceden a las Guardias en una crisis suicida, ..."hay ocasiones en que es necesaria la hospitalización inmediata para protegerle de sí mismo o reparar las lesiones que se haya infligido.... El ingreso puede producirse directamente en la unidad de cuidados intensivos, si hay que practicar un lavado gástrico con el fin de eliminar una sobredosis de fármacos, o en el quirófano para reparar una herida por arma blanca o arma de fuego. Es posible que el equipo ya conozca al paciente de ingresos similares acaecidos en el pasado. Si esto es así, tal vez experimente sentimientos de hostilidad al considerar que está robando su tiempo y su energía de otros enfermos que apreciarían el esfuerzo."(1) Recordemos que en ese momento, lejos de enojarnos con el paciente, es necesario reflexionar sobre nuestra práctica, que es lo que falló en las veces anteriores, para que éste paciente vuelva al Hospital, en condiciones semejantes, qué es lo que pudimos haber hecho, y dejamos de hacer... esto no con ánimo de buscar culpables, sino de hacerse responsables de aquellas cosas que dejamos de hacer, para aprender a tiempo, antes que sea demasiado tarde...

              

             " Las medidas iniciales de cuidado", en todo los casos, y "durante todo el proceso de atención" :

      * "La intervención debe favorecer una atención receptiva y humanitaria, en un ambiente de privacidad e intimidad y disponer del tiempo necesario para generar una relación de confianza, prestando cuidado al posible malestar emocional asociado a los actos de auto lesión."

     * "La persona no debe permanecer en ningún momento sola, estar acompañada por un adulto responsable y/o por personal sanitario."

   * "Identificar en el entorno acompañante, la presencia de algún referente vincular que pudiera resultar tranquilizador y colaborar durante el proceso de atención. Al cual también es recomendable brindar apoyo y contención". (2)(*)

   

      * " No desestimar los relatos ni emitir juicios morales o de valor."(2)(**)

       * "No dejar al alcance elementos potencialmente peligrosos (armas, bisturí, elementos corto punzantes, medicamentos), y revisar que no tenga consigo elementos riesgosos. Evitar cercanías con puertas y ventanas". (2)

          ... "En el momento del ingreso hay que revisar cuidadosamente al paciente suicida y sus pertenencias en busca de cualquier objeto que pudiera utilizar para lesionarse. Probablemente(***) será necesario retirarle cinturones, hojas de afeitar, espejos y demás utensilios punzantes o rompibles. Tal vez convenga observarle mientras se desviste y examinar sus pertenencias por si existen objetos peligrosos. Una mujer había escondido una dosis letal de medicamentos en un tampón vaginal, que nadie había pensado en retirarle durante el ingreso. Una noche ingirió los comprimidos y a punto estuvo de fallecer a causa de la sobredosis. Un hombre que había ocultado una hoja de afeitar en el dobladillo del albornoz se cortó la garganta durante un cambio de turno, cuando sabía que las enfermeras estaban más ocupadas dándose el informe. En un tercer caso, un paciente había ocultado una cuerda en el pantalón del pijama logró suicidarse ahorcándose en la barra de la cortina de la ducha. ... Cualquiera sea el entorno en el que se halle el paciente (el propio domicilio, un hospital general o psiquiátrico o incluso la cárcel), puede ser necesario adoptar precauciones contra el suicidio. (****)

               

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

(1) De la Torre, José Antonio: "El paciente con tendencia suicida aguda", en Capacitación para Enfermería, del Website Enfermería y Fisioterapia de Toledo.

(2) Ministerio de Salud de la Presidencia de la Nación, Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones: Lineamientos para la atención del Intento de Suicidio en Adolescentes",  Argentina, 2012

http://www.msal.gov.ar/images/stories/ministerio/adolescencia/2012-intento-suicidio.pdf

  COMENTARIOS Y CASOS CLÍNICOS:               

 (*) Es fundamental dar apoyo emocional y explicar el "sinsentido" de un acto suicida, a los adultos responsables del adolescente,porque los sentimientos suelen ser encontrados, así como en el "duelo complicado", es decir , el duelo por muerte por suicidio,(que trabajaremos más adelante), se observan fuertes emociones ambivalentes: culpa, sensación de abandono, bronca por la acción del otro, etc. en el caso de los intentos hay una diferencia importante, porque la persona está con vida, pero aún así puede haber sentimientos de culpa, necesidad de reparar errores, tomando decisiones que no se deben apresurar en ese contexto de crisis. La solución de un problema puntual, no es conveniente asociarlo en el tiempo como causa y efecto temporalmente continuo, porque suele tener un efecto de aprendizaje conductista, en el que se aprende como estrategia de resolución del conflicto un acting suicida... el problema hay que trabajarlo también con el paciente si viene de realizar varios intentos con "resultados" o cambios en su medio, esto hay que trabajarlo con el paciente lo antes posible, en el vínculo terapéutico inicial, para desestimar el método a seguir, ya que puede haber errores de cálculo en el que termine mal, o con secuelas graves, además de ser poco confiables para los demás que después no toman en serio una conducta de esa naturaleza. 

       Una paciente a la que tuve que ir a visitar a su casa, tras haberle dado de alta, con tratamiento farmacológico ambulatorio, y sin tener fuerzas anímicas para trasladarse las pocas cuadras que la distan del Centro de Salud. No era conveniente esperar una mejoría anímica, producto de la medicación, sin haber trabado un mínimo vínculo terapéutico, una "tregua" para evitar que con esa energía, pero persistiendo aún la ideación, pudiera realizar otro intento, antes de poder llegar acercarse al Centro de Salud.

La joven ya había tenido otros intentos previos, varios años antes, y según el relato de la madre, después de cada uno de ellos hubo alguna mejoría pasajera o algún cambio en la situación familiar... en ésta oportunidad, detonante fue que (según lo referido por la madre, ya que ella no decía ni una palabra, acostada en su cama en la penumbra),  el novio la había abandonado, y ésta vez era definitivo! Frente a éste relato, y ante la imposibilidad de realizar un diálogo con la paciente en los términos de una entrevista terapéutica, pude realizar un "monólogo" (ya que ni siquiera tenía ningún tipo de modificación de la facie, ni de la mirada, que seguía en un punto fijo), que me orientara lo acertado o no de las intervenciones, entonce, con voz pausada, y empática, entre otros cosas, le decía que creía que era una joven digna de tener un novio que la quiera por ella misma, y no que vuelva su novio,  para que ella no se mate, esta frase fue la que ella misma me repitió el día siguiente cuando voy a visitarla, y con sorpresa veo un restablecimiento demasiado rápido para que sea por la medicación, y me manifiesta que esas palabras que yo le había dicho son las que aún pareciendo que no las había escuchado eran las que le "tocaron" y la hicieron recapacitar sobre el hecho de que no valía la pena "estar con una persona que sólo está con una para que no me mate"...A esta paciente también le había dicho, que no es bueno  estar realizando ese tipo de conductas, en algún momento algo puede fallar en el cálculo, y terminar mal... Quizás se crea conveniente la presencia de la persona que el o la paciente reclama, que fuera el desencadenante de la crisis, esto hay que evitarlo!!, es preferible una persona libre de conflictos, o después de haber trabajado algunos temas puntuales con el equipo de salud mental, para no complicar el futuro de su recuperación.

      También puede suceder que algunos padres, una vez que se restablece la situación de mayor peligro de vida, comiencen a realizarle reproches a su hijo, que lejos de ayudar, complican el cuadro, sobre todo en cuanto a la baja autoestima, que la mayoría de los adolescentes en crisis suicida, suelen tener. En esos momentos, la contención en silencio, sin pedir explicaciones que en ese momento son difíciles de dar (porque son producto de un "corto circuito" para ellos, no pueden explicar lo ineplicable, sin caer en responder con el último factor desencadenante, que no es la real causa de un intento suicida, porque es multicausal, toda simplificación a una relación causa-efecto, es sólo un reduccionismo, que está lejos de la realidad). 

La contención del paciente, justamente por una figura libre de conflictos, en esos momentos es de suma importancia:

Un paciente de más de veinte años, con hijos, pero separado de la mujer, y al que la nueva novia le realizaba escenas de celos y le había prohibido ver a sus hijos, porque temía que fuera una excusa para ver a la madre de ellos, tras un intento de ahorcamiento, es descolgado por su padre, y colocado en su cama... llegó la ambulancia, pero el paciente recuperado no quiere trasladarse, es visitado por mí, dentro de la siguiente media hora, en una conversación en el que fue relatando su historia y sus múltiples contratiempos laborales y que todo le salía mal, le planteo la ironía que éste intento también le salió mal!, en la continuidad de "terapia de emergencia", o "primeros auxilios psicológicos", llegué a la convicción de que no necesita ser derivado a un hospital, porque asegura con total serenidad, y sosteniendo  mirada (ver neurolingüística), haberse  arrepentido de lo que hizo, por la conducta que tuvo su padre para con él, que lejos de haberse enojado y de "retarlo" por lo que acababa de hacer, lo recuesta en la cama y se sienta al lado y lo abraza y acaricia en silencio. Ese acto de amor, de comprensión y contención de un padre hacia el hijo, sin retos, sin reproches, sin juzgarlo, eso fue más curativo que cualquier otra cosa que podamos hacer... porque es lo que lo hace tener sentido su vida... vivir por ese padre que lo ama, a pesar de todo...

(**) "No es bueno poner nuestros valores, o nuestro sentido de la vida al paciente, puede ser que a nosotros nos parezca que por un hijo, una madre debería tener ganas de seguir viviendo a pesar de todo... y la mayoría de nosotros podríamos sentir eso... pero cuando una persona está atravesando una crisis depresiva aguda, u otra patología de base, o simplemente tener una muy baja autoestima, es posible que el tener un hijo no le alcance para querer seguir sufriendo... y así lo han referido varias pacientes, y no podemos decir que "es una mala madre o que no ama a sus hijos", porque estaremos realizando un juicio de valor equivocadamente, suelen ser madres que tienen una baja autoestima tan grave que creen que cualquier otro familiar los podrá cuidar mejor que ellas, no pueden dimensionar el daño que a sus hijos pueden acarrear, sienten que estarán mejor sin ellas..." Y esta falta de motivación sólo nos da una idea de la profundidad y la magnitud de la crisis y por lo cual la tarea de sostén será más que importante, con una mirada imparcial, y comprensiva".

(***) Sería conveniente que la enfermera si es mujer, o el enfermero a los varones, le aclaren que esto es una inspección de rutina que tienen que hacer a todos los pacientes por igual, ya que algunos pueden sentirse intimidados o "perseguidos", como que no le tienen confianza, pudiendo afectar el necesario vínculo de confianza que el paciente tiene que percibir para poder dejarse ayudar.

(****) Una paciente octogenaria, con psicosis paranoica con alucinaciones (microzoopsias), llegó a intentar tragarse las tapas de medicamentos, para ahogarse; tras lograr recuperarse, termina falleciendo tiempo después por una infección generalizada, probablemente por el daño que esos elementos de plástico le generaron en su tracto digestivo. Nadie le había considerado como cierto el hecho de haberse tragado esas tapitas...

                                                              Lic. Irene Carola Fuchs