La Detección del intento de
suicidio, o conductas auto lesivas (que dijimos que SIEMPRE, y especialmente si
es adolescente, es una URGENCIA), “puede ser realizada en servicios de
emergencia o en otras instancias de atención, dependiendo de la vía de ingreso
al sistema de salud. Se puede detectar
la urgencia en una consulta de salud de rutina, interconsulta o consulta
espontánea, a través de una línea telefónica de emergencias, o en otros ámbitos
comunitarios. Las conductas auto lesivas pueden ser manifestadas por el/la
adolescente o por terceros, o inferidas por el profesional u equipo de salud”. (1)
“Toda
derivación a un servicio de Emergencia deberá efectuarse con un integrante del
equipo de salud. No se deberá enviar únicamente a la persona y/o a su
acompañante vincular con nota de derivación”. (1)
“La mejor forma de
detectar si las personas tienen pensamientos suicidas es preguntándolo.
Contrariamente a lo establecido en la creencia popular, hablar del suicidio NO
provoca actos de auto lesión, por el contrario: les permite hablar acerca de
los problemas y la ambivalencia con la que están luchado y en muchos casos
aliviar al menos momentáneamente la tensión psíquica que constituye la ideación
de muerte, de esta manera el paciente percibe que puede ser ayudado. El riesgo
es justamente que estas ideas permanezcan ocultas. Numerosos estudios han
constatado que al menos dos tercios de los sujetos que intentaron o lograron
suicidarse habían comunicado con anticipación sus intenciones al respecto
(Murphy, 1985)”(1)
“Aún en las situaciones más
graves, es recomendable no perder de vista que se trata de una conversación,
donde urgencia no siempre es sinónimo de prisa. Se puede conversar con alguien
de situaciones sumamente urgentes, pero si el diálogo es apresurado y centrado
en el protocolo que se debe completar resulta difícil establecer una relación
de confianza para que quien consulta exprese emociones y sensaciones, generalmente
confusas y dolorosas”.(1)
“Es recomendable que
durante la conversación se emplee un lenguaje sencillo y claro y se adopte una
actitud de respeto e imparcialidad en todo momento. Es importante responder con
sensibilidad a la revelación de información privada” (1)
En los “Lineamientos para la atención del Intento de suicidio”, se
recomienda en el “Anexo 4. Sugerencias para realizar la evaluación de riesgo”
en la pág. 42
Son una guía, a modo de ejemplo y
sugerencia acerca de la manera de preguntar. “Cada profesional deberá utilizar
la modalidad y el orden que le resulte más cómodo y posible para investigar de
manera certera los síntomas y obtener así los elementos de juicio necesarios
para la evaluación. Se debe preguntar específicamente, en todos los casos,
acerca de la existencia de idea de muerte y de la intencionalidad de auto agredirse
y/o matarse, aunque no haya sido específicamente mencionada por la persona o el
adulto y/o referente”.(1)
“Es importante, antes de
preguntar acerca de la ideación de muerte de la intencionalidad de auto
agredirse, que el trabajador de la salud pueda establecer un vínculo con el
paciente”.(1) (*)
“Evaluación del acto y de la ideación auto agresiva actual: (2*)
1-
¿Qué fue lo que pasó que te trajeron aquí? ¿Por
qué estás acá?
2-
Dicen que te quisiste lastimar. ¿Esto es así?
3-
Dicen que amenazaste con lastimarte o matarte.
¿Cómo es esto?
4-
¿Tenés idea de por qué te lastimaste? (3*)
5-
¿Qué pensaste mientras te lastimabas? (4*)
6-
¿Cómo te apareció la idea de hacerte daño?
7-
¿Desde cuándo venís pensando en hacer esto?
8-
¿Se te había ocurrido antes hacer algo así?
9-
¿Te sentiste mejor después de hacerte daño?
10-
¿Qué pensaste que te iba a pasar?
11-
¿Habías pensado que te querías morir?
12-
¿Habías pensado que te podías morir?
13-
Cuando te diste cuenta que no habías muerto,
¿qué pensaste?
14-
¿Qué pensabas que iba a pasar si te morías?
15-
¿Habías pensado otras veces en la idea de
matarte o lastimarte?
16-
¿Cuándo apareció esta idea por primera vez?
17-
¿Sentís ahora ganas de morirte?
18-
¿Qué razones tendrías para vivir o morir?
19-
¿Ahora pensás en lastimarte o matarte? (5*)
20-
¿Cómo lo harías?
21-
¿Qué pensás de lo que pasó?(6*)
22-
¿Te sentís triste o angustiado?(7*)
23-
¿Tenés alguna idea de lo que te angustia? (8*)
24-
¿Pensás que puede haber otra manera de encontrar
una solución o aliviarte?
25-
¿Conocés a alguien que le pase lo mismo que a
vos o algo parecido? ¿Quién?
26-
¿Te parece que alguien te podría ayudar con esto
que te pasa?
27-
¿Cómo te parece que tomó esto tu familia?
28-
¿Qué pensas ahora de esto que hiciste?
29-
¿Sentía ahora ganas de lastimarte?(9*)
30-
¿Pensás que te podría volver a pasar lo mismo?
Evaluación del estado anímico en los últimos meses:
31-
¿Te has sentido irritable pro cosas que antes no
te molestaban?
32-
¿Te has sentido triste, angustiado o con ganas
de llorar sin saber por qué?
33-
¿Has sentido menos ganas de salid, de estar con
tus amigos?
34-
¿Cómo te llevas con tus amigos?
35-
¿Cómo crees que los demás te ven a vos?
36-
¿Cómo te ves a vos mismo?
37-
¿Te has sentido sólo?
Evaluación de las alteraciones de la sensopercepción:
38- ¿Te pasó alguna vez algo que te
pareciera raro? Por ejemplo, escuchar
como si alguien te hablara cuando no hay nadie.
39- ¿En éste tiempo te pareció como
si escucharas alguna voz que te decía cosas feas o insultos, que te decía que
te lastimaras?
40-¿Te pasó alguna vez ver cosas que
los demás no veían?
41- ¿Te pasó sentir como si todos te
miraran, como si estuvieran hablando mal de vos? (10*)
Evaluación de la percepción de futuro y la aceptación de un
tratamiento:
42- ¿Te imaginás que es posible que
esta situación cambie?
43- ¿Te imaginás alguna manera para
estar mejor?
44- ¿Te parece que algo o alguien te
podrá ayudar? ¿Quién/nes? (11*)
45- ¿Cómo te imaginás a vos mismo en
unos meses y en un año?
46- ¿Qué te parece la idea de empezar
a hablar con alguien que te pueda ayudar? (12*)
47-¿Estarías de acuerdo en iniciar
un tratamiento? (13*)
Situaciones vinculares:
48-¿Alguien te está molestando de
alguna forma?
49- ¿Alguien te está haciendo hacer cosas
que no querés?
50- ¿En el colegio alguien te
molesta? ¿Por internet?¿En el chat?(14*)
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Ministerio de Salud
de la Nación, Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, “Lineamientos
para la atención del Intento de suicidio en Adolescentes”, 2011.
COMENTARIOS:
(*) Cabe aclarar, que si se dice “trabajador de la salud”, se
refiere a que no tenemos que esperar que
llegue un psiquiatra o psicólogo, para realice estas preguntas, ya que en
general no es la primer vía de acceso que tiene el adolescente a la atención
integral. Aunque eso no significa que ese trabajador tenga que asumir toda la
responsabilidad ni el tratamiento de la situación de emergencia, por el
contrario, es necesario una intervención comunitaria e interdisciplinaria. Cabe
aclarar, que aún cuando llegue, directamente o por derivación, un adolescente
al profesional de la salud mental, tampoco implica que el resto del equipo ya
no tenga nada más para hacer, sino por el contrario, debe trabajarse con el
equipo, no sólo porque el fenómeno del suicidio es un hecho complejo que
necesita intervenciones complejas, sino que es necesario también para el
resguardo de la salud mental del profesional, que queda con una carga demasiado
grande, y aunque pueda asumirla, no puede ni debe realizar la tarea
independientemente del resto del equipo.
(2*) No debe ser un interrogatorio,
leyendo la guía en mano y anotando de manera fría todo lo que diga el
adolescente, sino que debe ser preguntado de manera espontánea, siguiendo las
restantes preguntas en función de lo que va respondiendo el adolescente, y
registrarlo posteriormente, o sutilmente en el momento de la entrevista, pero
no tan ocupados en esta tarea como en poder ver la expresión de la mirada del
adolescente, su metalenguaje o lenguaje gestual, que nos puede orientar sobre
la posibilidad de ocultarnos o no cierta información importante.
También tenemos que tener cuidado
de no omitir la palabra “morir”, etc. y colocarle eufemismos, es necesario,
decir las cosas por su nombre, si hizo un intento de ahorcamiento, no podemos
decirle “lastimarse”, sino “intentar matarse”, sino no damos un espacio
necesario para que el adolescente pueda darse cuenta de su ambivalencia, y su
tendencia al suicidio…Si realizó un corte en la muñeca, tenemos que hacerle las
preguntas necesarias para verificar si sólo quería lastimarse, o quería matarse.
Si ingirió pastillas, podemos preguntarle, qué pensaba hacer cuando se tomaba
todas esas pastillas, puede que afirme que quería morir, desaparecer, o
dormirse por horas. En éste último caso, no hay que dejar de hacer la
aclaración del riesgo para su vida, de semejante acto extremo, y que necesita
ayuda, porque si necesitamos evadirnos de la realidad, de manera tan grave, es
que estamos realmente en problemas que no podemos resolver por nosotros mismos,
y el dormir sólo posterga esa solución, y por otro lado complica la situación
porque genera en el entorno el miedo a que quiera quitarse la vida. No se debe
subestimar estos actos, tildados de “histéricos”, porque si nada se modifica,
puede realizar un acto más letal en el próximo intento, o puede fallarle el
cálculo y quedar muy perjudicado su salud. Las estadísticas nos dan cuenta que
luego de varios intentos con pastillas, puede terminar con una ingesta de
sustancias tóxicas, y concretar un acto suicida. Por eso no hay que
subestimarlo, y antes bien intervenir con urgencia con todo el equipo y
realizar tratamiento psicoterapéutico y/o psiquiátrico.
(3*) En mi humilde opinión no
es necesario plantear ésta pregunta, y hasta puede ser perjudicial, ya que
sabemos que detrás de todo intento suicida generalmente hay factores que lo
hacen ser más vulnerable, ante situaciones de crisis actuales, y estos suelen
ser sólo detonantes circunstanciales, o precipitadores. Sería mejor preguntar,
¿qué cosas pasaron antes de que te lastimaras?
Preguntarle el por qué, es hacer
una asociación de tipo causa- efecto unívoco, y perjudica a la hora de ver la
multicausalidad que hay detrás de un acto tan extremo.
(4*) Esto es fundamental, para
anotar en la historia clínica y retomar en la terapia, ya que tiene que ver con
las fantasías y deseos conscientes, pero que permiten interpretar las
subyacentes o inconscientes. A veces
está la fantasía de lastimar o matar a otra persona que es el centro del
conflicto actual.
(5*) Frente a ésta pregunta, que
los adolescentes sospechan puede definir el hecho de quedar internado o no, o
que vigilen sus actos o no, pueden llegar a mentirnos, negando la posibilidad
de reincidir, por ello es muy importante lo gestual, lo metalingüístico, para
saber si está mintiendo o diciendo la verdad. Para ello es importante, mirarlo
al paciente, hacer la conversación de frente. Dejar de hacer anotaciones en
esos momentos, para poder apreciar las leves diferencias en el tono de vos, la
dirección de su mirada, el poder sostener la mirada, implica veracidad. Pero
sin caer en una actitud intimidatoria, en el que la misma situación de
vergüenza lo puede hacer agachar la cabeza.
(6*) Ésta pregunta que es
sumamente amplia, podría hacerse al inicio ya que una explicación amplia del
hecho, desde la mirada del paciente.
(7*) Hablar de sus sentimientos
sería primordial, y después de lo que pasó, ya que para poder lograr un
acercamiento empático, será más importante, conocer cómo se encuentra en éste
momento, sin dejar de lado el motivo que lo trajo a consulta.
(8*) Es posible que ni el propio adolescente sepa qué
es lo que lo hace estar tan angustiado. Y eso hay que aceptarlo, ya que muchas
veces son traumas inconscientes.
(9*)Si da respuesta afirmativa a
alguna de éstas preguntas, será imprescindible el realizar la derivación a
psiquiatría, para descartar patología más grave, y que necesite medicación.
(10*) Ante esta respuesta es
importante, ver la verosimilitud, o la factibilidad de que eso pueda
realizarse... por ejemplo, si dice que su madre, que está fallecida, podría
haberla ayudado, está visto que no es algo factible, es un simple deseo. Si
contesta que sólo Dios puede ayudarlo, es bueno no cuestionar sus creencias,
antes bien, si le es de utilidad, recomendarle ayuda espiritual. También
plantearle, de qué manera lo ayudaría
Dios. Sería de mal pronóstico si dice que Dios lo ayudaría si” lo lleva
de este mundo”, o una idea semejante. Porqué deposita en alguien externo la
resolución del conflicto, por los mismos métodos que estaba proyectando él
mismo, es decir, dejando de vivir… las esperanzas de cambio son mínimas, y la
desesperanza inunda su existencia.
(11*) En muchas ocasiones, sino
la gran mayoría, hay un gran descreimiento respecto de que alguien pueda
ayudarle, sino ya lo habrían buscado antes. Es necesario lograr que confíe en
el profesional al que debemos derivarlo con urgencia, no podemos esperar a que
“se decida”, por ello debemos “venderlo”, haciendo una gran y sincera
recomendación respecto de las habilidades, profesionalismo, capacidad, y confidencialidad
del profesional. Haciéndole ver que no va a perder nada con consultarlo, que si
después de un tiempo, ve que realmente no lo puede ayudar, puede buscar a otro
profesional. Hacerle ver que él se merece esa oportunidad. Se merece que lo
ayude, más allá de que crea, en éste momento, (que por la gravedad de su
angustia, o su trauma vivido y callado hasta hoy), que nadie podrá ayudarlo,
eso no es así. Decirle que a muchos les parece lo mismo, que nadie los puede
ayudar y luego se dan cuenta que no es así.
Y llegado el caso, si hay mucha resistencia, es bueno hacer una tregua,
en el que tendrá que “probar” un par de sesiones con un terapeuta, porque de última si eso no resulta todavía
podrá retomar con sus proyectos de matarse…
(12*) Aunque sería lo indicado
que el paciente inicie tratamiento por su propia voluntad, no todos los que
asisten voluntariamente, logran una postura de sincero compromiso frente a su
tratamiento, así como hay casos de pacientes que aún yendo contra su voluntad,
frente a la presencia de un buen terapeuta entrenado en ésta franja etárea,
puede ir llevando la conversación y lograr la empatia y un grado de confianza
necesario para iniciar un proceso terapéutico con la plena aceptación y
participación del paciente, sin lo cual sabemos, nada podríamos hacer. Por
ello, frente a la negativa abierta o en los hechos (dice que sí pero después no
va a la sesión, etc.), es bueno aclarar que nadie lo va a obligar, pero le
pedimos que le dé una oportunidad al profesional para poder conocerlo, y
también es una que se puede dar a sí
mismo, para buscar ayuda. De última si no le cae bien, puede buscar a otro
profesional.
(13*) Estas preguntas son
referidas a posibles acciones de abuso o acoso, que precipiten un acto
autodestructivo, para terminar con ello. Es importante ver signos de bullyng, u
otra forma de acoso a través de las nuevas tecnologías. Pero también es
importante hacerle preguntas sobre su pasado, por ejemplo, ¿Haz sufrido alguna
forma de abuso cuando eras chica o actualmente? Estudios realizados en el
Hospital Elizalde, Ex Casa Cuna, de la ciudad de Buenos Aires, revelan en un
porcentaje muy alto de casos de intentos suicida, haber sufrido abuso sexual
infantil.
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